患者病历书写规范管理制度

患者病历书写规范管理制度患者病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水笔。电子病历的书写与管理应符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，系统需具备身份认证、数据存储、修改痕迹保留等功能，确保电子病历的完整性、可靠性及责任可追溯性，严禁任何形式的篡改或伪造。门（急）诊病历书写需包含患者一般信息、主诉、现病史（含起病时间、主要症状、诱因及诊疗经过）、既往史（重点记录与本次疾病相关的病史）、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果（需注明检查时间及机构）、诊断结论（明确者写全称，不明确者写初步诊断）及治疗意见（包括用药名称、剂量、用法，手术或特殊检查预约，健康指导等），医师需签署全名。首次就诊病历应记录就诊科别及具体时间（急诊需精确到分钟），急诊病历另需记录患者到达时间、生命体征、抢救措施（如吸氧、心肺复苏、用药等）及时间节点，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，参与抢救的医师均需签名确认。住院病历中，入院记录应在患者入院后24小时内完成，内容涵盖一般项目（姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠性）、主诉（简明扼要，20字以内，体现症状、体征及持续时间）、现病史（起病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过及效果、发病以来的一般情况）、既往史（系统回顾，重点记录传染病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史）、个人史（出生地、居留地、生活习惯、职业暴露史）、婚育史（婚姻状况、配偶健康状况、生育情况）、月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间）、家族史（直系亲属健康状况及遗传病史）、体格检查（按系统顺序记录阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查（入院前及入院后24小时内完成的检查结果）、初步诊断（按主次排序，不确定者加“？”）及书写医师签名。首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（提炼病史、体征、辅助检查的关键信息）、拟诊讨论（列出初步诊断的依据，针对鉴别诊断分析支持与不支持点）、诊疗计划（分阶段记录检查、治疗、护理等具体措施）。日常病程记录由经治医师或值班医师书写，病危患者需每日至少记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定患者至少每3日记录1次。上级医师查房记录应在查房后48小时内完成，记录查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析（包括诊断依据、鉴别要点、病情变化判断）及具体诊疗意见，上级医师需审阅签名。疑难病例讨论记录应详细记录讨论时间、地点、参加人员姓名及专业技术职务、病情汇报（包括现病史、诊疗经过、辅助检查结果、目前难点）、讨论意见（各参会人员的分析及建议）、结论（最终诊疗方案），记录完成后由主持人审阅并签名。抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间，内容包括抢救起始及结束时间（精确到分钟）、病情变化（如意识、生命体征）、采取的抢救措施（如气管插管、电除颤、用药名称及剂量）、用药后反应、参与抢救的医护人员姓名及分工，记录完成后由参与抢救的医师签名确认。手术相关病历中，术前小结应在手术前1日完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征（明确手术必要性）、拟施手术名称及方式（开放或微创）、拟施麻醉方式、术中及术后注意事项（如特殊体位、药物过敏史）。术前讨论记录针对重大、疑难、新开展或特殊手术（如涉及重要器官切除、高风险手术），记录讨论时间、地点、参加人员（包括术者、麻醉医师、护士、上级医师）、术前准备情况（检查完成度、术前评估结果）、手术方案（备选方案）、可能出现的风险（如大出血、器官损伤）及防范措施、讨论结论（最终手术方案及注意事项），记录完成后由主持人签名。手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审阅并签名，内容包括一般项目（患者信息、手术日期时间）、术前诊断、术中诊断（与术前不一致时需注明）、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（切口位置及长度、探查情况、病变部位及范围、切除或修复方式、吻合技术、术中出血及输血量、器械敷料清点结果、送检标本情况、术中用药及生命体征变化）、术毕患者状态（意识、生命体征）、术后处理措施（引流管放置、护理级别），记录完成后由记录者签名。术后首次病程记录由参加手术的医师在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式（如腹腔镜下胆囊切除术）、手术简要经过（如“顺利切除胆囊，出血约50ml”）、术后处理措施（如“禁食、心电监护、头孢呋辛抗感染”）、术后注意事项（如“观察腹腔引流液颜色及量”）、术后生命体征（如“血压120/70mmHg，心率78次/分”）。出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况（简要病史、阳性体征、辅助检查结果）、入院诊断、诊疗经过（重点记录关键治疗措施及效果，如“予以头孢哌酮抗感染10天，体温恢复正常”）、出院诊断（按主次排序，与入院诊断不一致时需说明）、出院情况（症状体征改善情况，如“咳嗽、咳痰消失，肺部啰音消失”；未愈者记录当前状态）、出院医嘱（包括用药名称、剂量、疗程、复查时间及项目、康复指导、随诊要求），记录完成后由经治医师签名。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期及时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变关键节点，如“10:00突发意识丧失，呼吸心跳停止，立即行心肺复苏”）、死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断，记录完成后由经治医师签名。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成（特殊病例需及时讨论），内容包括讨论时间、地点、参加人员姓名及专业技术职务、主持人、患者病情摘要、诊疗经过、死亡原因分析（包括是否存在医疗过失）、死亡诊断、讨论意见（总结经验教训，改进措施），记录完成后由主持人审阅并签名。病历书写过程中若出现错字，需用双线划去错字（保留原字迹可辨），在错字上方书写正确内容，并注明修改时间（精确到分钟）及修改人签名，严禁刮擦、粘贴或涂抹。上级医师修改下级医师书写的病历时，需注明修改日期及签名，保持原记录清晰可辨。电子病历修改时需保留原内容，系统自动记录修改时间、修改人信息及修改原因，禁止删除或覆盖原数据。住院病历在患者出院（含死亡）后应及时归档，由医疗机构病案管理部门统一保管。门（急）诊病历可由患者自行保管或由医疗机构保管，由医疗机构保管的门（急）诊病历应在患者就诊后15分钟内收回并集中管理。病历保存期限方面，门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历不少于30年；电子病历存储时间需符合国家相关规定，同时建立备份机制，确保数据安全，防止篡改、丢失或泄露。医疗机构应成立病历质量管理委员会，制定病历质量控制标准（包括书写规范、内