病例报告模板

病例报告模板病例报告标题姓名（单位）注1：标题格式统一为：XX治疗+XX患者（特点）+病例分享例：托法替布治疗类风湿关节炎患者病例分享托法替布联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者病例分享患者编号：

请填写EDC系统中患者编号，此处为必填项目。注2：此病例报告模板仅供参考，可按自有病例模板提交，包括主要信息且内容完整即可作者简介姓名：个人简介：工作照目录患者一般情况现病史、既往史、家族史体格检查、辅助检查、影像学检查临床诊断临床治疗目标和方案治疗方案循证医学证据随访情况讨论与总结患者一般情况性别：年龄：主诉：注：①基本信息至少包括性别、年龄、婚育情况；②主诉包括主要症状+持续时间；书写简明扼要，可以导出第一诊断；一般使用症状学名词，诊断名称和体征一般不作为主诉。例：反复多关节疼痛20年，加重1月注：①现病史的时间应与主诉保持一致；②既往所患疾病与本次疾病有关，则记入现病史，否则记入既往史；③书写应精炼，相似的症状不需要反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。既往史：注：应按时间先后顺序记录，诊断明确者可用疾病名称，并交代目前疾病情况；诊断不明确者可简述症状、时间和转归家族史：注：如家族中有类风湿关节炎患者如实记录，如没有则记录“否认类风湿关节炎家族史”既往史、家族史现病史注：病例需包括体格检查部分，可以根据具体病例调整体格检查的内容。关节情况2.其他情况：体格检查注：辅助检查至少包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白，包含微量白蛋白尿等肾脏疾病早期筛查和血糖波动的病例可酌情加分。炎性标志物指标水平结果解读血沉（ESR）XXXXXX(是否为高炎症)C反应蛋白（CRP）XXXXXX(是否为高炎症)白介素-6（IL-6）XXXXXX(是否为高炎症)自身抗体指标水平结果解读类风湿因子（RF）抗环瓜氨酸多肽及相关抗体（抗CCP）该患者疾病活动度：中度？高度？疾病活动度评估DAS28计算：或CDAI计算：或其他：如SDAI、RAPID-3等辅助检查X线CTMRI结果结果结果结果描述(是否有骨破坏，或其他变化如骨质疏松等)结果描述(是否有骨破坏，或其他变化如骨质疏松等)结果描述(是否有骨破坏，或其他变化如骨质疏松等)或或影像学检查注：诊断应分析全面，当诊断为多项时，应主次分明，类风湿关节炎应为主诊断诊断：类风湿关节炎RA骨关节炎O银屑病关节炎PS诊断依据：。。。。。。。。。。。。临床诊断注：上述为举例，针对患者具体情况分析病例特点及治疗目标设定，并明确临床治疗需求，治疗需求要和特点及目标相互对应。举例：1.疾病缓解程度：具体方案2.控制疾病进展：具体方案临床治疗目标和方案注：①循证医学证据可以包括类风湿关节炎临床应用中国共识、药物临床研究，数目应不低于3~5条，使用得当。②循证医学证据应能为诊疗过程予以理论支持呼应治疗需求，并能反应药物疗效或优势。③循证医学证据应明确注明参考文献，引用格式正确。中英文期刊文献格式参考如下：BlackR,etal.Dexamethasone:chondroprotectivecorticosteroidorcatabolickiller?.EurCellMater.2019;38:246-263.金显贺,等.一种用于在线检测局部放电的数字滤波技术.清华大学学报（自然科学版）.1993;33⑷:62-67.举例：方案1：患者指标、临床指南方案2：临床研究、既往经验治疗方案循证医学证据（可根据需要增加幻灯页数）第N次随访，患者对治疗方案的总体满意度：症状和体征第(N-1)次随访第N次随访结果变化解读关节肿胀情况较前次是否有缓解关节疼痛情况较前次是否有缓解晨僵情况较前次是否有缓解ACR20/50/70较前次是否有缓解对此次治疗方案的反映第(N-1)次随访第一次随访结果变化解读对疗效是否满意较前次是否有变化是否能耐受较前次是否有变化第N次随访，时间：X年X