围手术期患者病情评估制度

围手术期患者病情评估制度第一章总则1.1立法依据本制度以《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第7号）、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（国卫办医函〔2022〕85号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为顶层法源，结合《三级医院评审标准（2022版）》第3.2.3条款“围手术期评估与再评估”要求制定。凡本制度与上位法冲突，以上位法为准，并及时启动制度修订流程。1.2适用范围覆盖全院所有住院手术患者（含日间手术24h内出入院病例），介入诊疗中心参照执行。门诊手术、无痛内镜由门诊部另行文，不在本制度约束范围。1.3关键定义a.围手术期：自门诊医师首次开具手术医嘱起，至术后第30天24:00止。b.病情评估：以循证医学工具量化患者生理储备、手术创伤强度及并发症风险，形成可复核的数字化结论。c.再评估：患者状态、手术方式、手术团队任一要素发生变化时，必须在4小时内重新量化评分并记录。1.4质量目标2025年底前，围手术期评估完成率100%，评估表完整率≥98%，因评估缺陷导致的非预期重返手术室率≤0.3%，术后30天死亡率≤0.25%。第二章组织与职责2.1三级责任架构（1）医院层面：医疗质量管理委员会下设“围手术期评估工作组”，由分管副院长任组长，医务部、麻醉科、护理部、信息科、质控科、医保办组成，每季度召开联席会议，对指标异常进行根因分析。（2）科室层面：手术科室成立“评估小组”，科主任为第一责任人，配置1名评估联络秘书（主治以上），负责模板维护、培训、数据上报。（3）病区层面：管床医师（含规培、研究生）为直接责任人，术后第0—30天随访由病区责任护士协助完成。2.2麻醉科专属职责a.所有手术患者术前必须由麻醉科医师在HIS系统“麻醉评估”模块独立提交风险评估，否则手术排程系统自动锁死。b.对ASA≥Ⅲ级、METs<4、年龄≥80岁、BMI≥35或≤18.5的患者，麻醉科须启动“高危麻醉谈话”并生成《麻醉知情同意书》附加页，由患者及两名家属同时签字。2.3护理部专属职责a.术前1日责任护士使用《围手术期护理评估单（2024版）》完成营养、跌倒、压疮、VTE、疼痛、焦虑六项筛查，任一项阳性即触发护理会诊。b.术后回房2小时内完成早期预警评分（MEWS），≥4分立即通知值班医师并启动“快速反应小组（RRT）”。2.4信息科保障a.2024年6月前在电子病历嵌入“评估助手”AI插件，可自动抓取检验、影像、生命体征数据并回写至评估表，减少人工录入≥60%。b.建立“评估缺失”实时预警弹窗，医师未按时提交则无法打印手术安全核查表。第三章评估工具与量化标准3.1必选工具（1）ASA分级：使用2020版ASA指南原文，严禁使用“ASAⅠⅡ”合并写法。（2）METs（代谢当量）：采用AHA2013问卷，<4定义为“心功能差”。（3）RCRI（RevisedCardiacRiskIndex）：6项指标，≥2分为高危。（4）NSQIPSurgicalRiskCalculator：必须勾选“中国人群校正版”，输出死亡率、并发症率、住院天数三项数值。（5）VTE评分：采用Caprini2021版，≥5分需考虑术前抗凝。（6）营养风险：NRS2002≥3分或GLIM≥1级即诊断营养不良。（7）衰弱：Fried5项，符合≥3项为“衰弱”，12项为“衰弱前期”。3.2可选工具对肝胆、胰腺、胸外专科可追加ALBI、APRI、LFI（肝衰弱指数）；对骨科可追加HOOS/KOOS评分；对神外可追加HuntHess、GCS。3.3评分输出规范所有工具必须在电子病历生成“评估结论句”，格式固定为：“患者XXX，男，68岁，ASAⅢ级，METs3，RCRI2分，NSQIP预测死亡率1.8%，Caprini7分，NRS4分，Fried3项，结论：高危人群，建议术前MDT、ICU床位预警、术后VTE预防A级。”第四章时间节点与流程图4.1门诊初筛（T7至T3日）步骤1：门诊医师开具住院证时，在门诊系统勾选“拟手术”标记，系统自动推送《门诊初筛问卷》链接至患者微信。步骤2：患者填写完毕提交后，AI后台完成ASA、METs预分级，红色预警患者自动短信通知麻醉门诊。步骤3：麻醉门诊医师于24小时内完成复核，必要时预约心脏彩超、肺功能、血气分析。4.2入院24h内（T2至T1日）步骤1：管床医师完成详细病史、体格检查，并在HIS新建“术前评估”病历节，按3.1节顺序录入7项必选评分。步骤2：系统根据评分自动分配“颜色码”：绿色（低危）——直接排程；黄色（中危）——术前讨论需包含1名主治以上麻醉医师；红色（高危）——自动触发“术前MDT”流程，48小时内完成多学科讨论并上传会议纪要。步骤3：护理部同步完成护理评估，营养科对NRS≥3分患者出具《营养干预处方》。4.3手术当日（T0）步骤1：手术室护士在“手术安全核查”阶段扫描患者腕带，系统弹出最终评估摘要，三方（手术、麻醉、护理）口头核对。步骤2：若术中更改术式或出血量>1000ml，麻醉科须在“术中事件”模块勾选“病情变化”，术后自动触发再评估。4.4术后动态再评估（T+0h至T+720h）步骤1：PACU出室前麻醉医师完成“即时评估”，记录Steward评分、VAS、Bromage评分。步骤2：术后6h、24h、48h、72h、7天、30天，管床医师按系统模板完成并发症筛查（肺炎、ARDS、AKI、DVT、PE、SSI、卒中、MI）。步骤3：任一并发症确诊，医师需在4小时内补录“术后风险修正值”，并重新计算NSQIP，系统同步推送至质控科。第五章术前MDT操作细则5.1启动标准符合以下任一条件即强制启动：a.NSQIP预测死亡率≥3%；b.ASA≥Ⅳ级；c.两个以上重要脏器功能不全（肝、肾、心、肺）；d.年龄≥90岁；e.预计手术时间≥6h或出血量≥1500ml。5.2参与学科与人员最低配置：手术主刀、麻醉科主治、ICU主治、心内科主治、呼吸与危重症主治、营养科、康复科、输血科、护理专家。如涉及肿瘤，须加肿瘤科、放疗科；如涉及重大血管，须加血管外科、介入科。5.3会议流程（1）会前24小时：联络秘书在“MDT系统”上传患者PPT摘要（含影像DICOM、检验趋势图、评估表）。（2）会议现场：a.手术主刀汇报3分钟：诊断、术式、预计时间、出血量；b.麻醉科3分钟：ASA、气道、循环、凝血、特殊用药；c.各专科2分钟：提出可逆性优化方案；d.共识输出：系统生成《MDT决策单》，包含“是否手术、限期/急诊、术前优化项目、术后ICU需求、放弃抢救意愿”五栏，全部勾选后电子签名。（3）会后2小时：医务部审核，如同意则解锁手术排程；如否决则书面告知患者并记录《知情不同意手术》文书。第六章数据治理与信息化6.1字段字典所有评估工具建立统一数据字典，字段名称、单位、小数位、上下限、缺失值标识全部固化，字典版本号随制度版本同步更新，禁止科室私自修改。6.2数据质量规则（1）逻辑校验：ASAⅠ级患者RCRI≥1触发“逻辑错误”弹窗；（2）时间校验：术后30天随访超出±3天标红；（3）完整性校验：任一项评分缺失，病案首页无法打印。6.3数据安全评估数据纳入“重要数据”级别，后台加密算法采用SM4，密钥由信息科与医务部双控；任何导出需经分管副院长书面审批，并记录操作日志。第七章培训与考核7.1培训体系a.新入职员工：岗前8学时，采用“面授+OSCE”模式，考核通过率≥90%；b.在职医师：每年4学时，线上学习+病例闯关，未达标者暂停手术权限；c.护理单元：每季度操作考核，项目为VTE评分、MEWS、早期下床评估。7.2考核指标（1）个人：评估表迟交率、MDT出席率、术后并发症漏报率；（2）科室：评估完成率、高危患者术前优化率、平均术前住院日；（3）医院：术后30天死亡率、非计划重返手术室率、患者满意度。7.3奖惩措施a.年度评估质量排名前3的科室，奖励科研经费5万元/科；b.迟交评估表1例扣绩效200元，连续3例加扣科主任当月职务津贴；c.因评估缺失导致医疗纠纷，经鉴定负主要责任者，按《员工奖惩条例》给予记过以上处分，并暂停手术权限6个月。第八章应急预案8.1术中病情骤变如心跳骤停、大出血、气道失败，立即启动CODE团队，麻醉科住院总到场；同时勾选“术中再评估”，术后2小时内补录NSQIP并重新分级。8.2系统宕机信息科建立“评估应急单机版”，每季度更新一次；若HIS中断>30分钟，立即切换至单机版，数据在恢复后4小时内批量回传，确保零丢失。8.3突发公共卫生事件如重大传染病疫情，需将评估表增加“呼吸道传播风险”栏；对疑似或确诊患者，术前MDT须包含感染科、院感办，手术安排在负压手术间，术后评估延长至90天。第九章持续改进机制9.1根因分析质控科每月抽取术后死亡、重返手术室、非计划ICU三类病例，采用“5Why+鱼骨图”双工具分析，30天内输出报告并全院通报。9.2PDCA循环（1）Plan：针对根因制定改进计划，明确负责人、预算、完成时限；（2）Do：试点运行，收集前后数据；（3）Check：使用统计检验（t检验或MannWhitneyU），P<0.05视为有效；（4）Act：标准化后更新制度，全院推广。9.3外部评审每年邀请省级质控中心或第三方JCI顾问进行飞行检查，对评估流程进行“背对背”抽查，结果纳入院长年度目标责任书。第十章附则10.1制度生效本制度自发布之日起施行，原《围手术期患者评估管理规定（2021版）》同时废止。10.2