医疗卫生安全生产责任体系管理岗位履职清单

医疗卫生安全生产责任体系管理岗位履职清单一、院长（法定代表人）1.每月第一个工作日主持召开安全生产委员会例会，听取前月医疗纠纷、院感事件、消防隐患、危化品泄漏、辐射事故、生物安全事件、特种设备故障、信息泄露、自然灾害等九大类风险指标汇报，对异常波动指标逐项追问原因、整改时限、责任人、资金来源，形成《院长督办单》并加盖法人章后下发。2.每年1月15日前组织完成上年度《安全生产费用决算审计》，将安全投入占比、人均安全培训学时、隐患整改闭环率、应急演练覆盖率四项指标写入年度《院长述职报告》，向卫健委现场述职并同步在院内OA公示。3.建立“院长信箱—安全直通”电子流程，任何职工可在手机端上传照片、视频、语音，院长须在24小时内指派分管院领导现场核查，72小时内给出书面回复；对实名举报重大隐患的个人，给予500—5000元一次性奖励，奖金从院长基金列支。4.每季度末月最后一个工作日，带队开展“凌晨突击”检查：0:00—4:00对急诊科、ICU、手术室、供氧站、配电室、地下车库、消防泵房、污水处理站、医疗废物暂存间等九处重点部位进行无预告巡查，现场填写《院长夜查记录》，发现问题立即启动“先停后改”机制，必要时可下达局部停业整改指令。5.每年“119”消防宣传周，亲自担任总指挥，组织一次“无脚本”综合应急演练：随机触发火情、停电、信息系统瘫痪、批量伤员涌入四重叠加场景，检验多部门协同能力，演练结束后30分钟内召开复盘会，对指挥链断点、通讯盲区、物资瓶颈、人员恐慌四类缺陷逐项销号。二、分管安全生产副院长1.每月5日前，运用“医疗安全大数据平台”抓取近30天不良事件、院感监测、设备故障、药品不良反应、职业暴露等原始数据，通过AI聚类分析生成《月度风险热图》，用红、橙、黄、蓝四色标注科室，热图在院内网公示并作为月度绩效考核权重20%。2.每月15日前，组织保卫科、总务科、设备科、信息科、药剂科、感控科、护理部、医务科等八部门开展“隐患交叉互查”：采用“科室A查科室B、科室B查科室C”的循环模式，互查人员须携带《交叉检查标准作业书》（SOP），逐项比对86项硬标准，检查结果与科室当月绩效奖金直接挂钩，连续两次排名末位的科室，科主任就地免职。3.每年3月、9月各组织一次“危化品零库存”专项行动：对检验科、病理科、核医学科、中心实验室、口腔科等使用易燃、易爆、剧毒、致癌、致畸、致突变化学品的科室进行拉网式排查，要求“即用即领、限量存放、双人双锁、视频监控、账物相符”，对违规储存量超过24小时用量的科室，按每瓶500元进行处罚，罚金从科室成本中扣除。4.建立“安全生产黑名单”制度：对一年内两次及以上触发《安全生产否决指标》的个人，取消当年职称晋升、评优评先资格，并在院内大屏滚动曝光30天；对连续三年进入黑名单的职工，依法解除劳动合同。5.每年11月，牵头编制下一年度《安全生产投入预算》，按照“上年营业收入的1.5%—2%”足额提取，重点投向消防物联网、电气火灾监控、危化品安全柜、生物安全柜、应急发电车、AED增量、人员培训、隐患治理、应急物资储备等九大领域，预算草案经职代会审议后报卫健委备案。三、医务科（医疗安全管理岗）1.每日8:00前，利用“电子病历AI质控”系统抓取前24小时全院死亡病例、重大手术、输血病例、高风险产妇、新生儿、器官移植、介入诊疗等七类重点病例，自动生成《每日医疗安全预警清单》，对存在术前讨论缺失、手术安全核查未签字、输血指征不明确、知情同意缺页等问题的病例，30分钟内短信推送科主任、主刀医师、护士长，要求当日17:00前完成整改并上传佐证。2.每周三下午组织“医疗安全面对面”：随机抽取2个临床科室，邀请科主任、主诊医师、责任护士、患者家属代表到场，对上周发生的医疗纠纷、投诉、不良事件进行“复盘—还原—追问”，现场播放监控、音频、病历扫描件，形成《医疗安全会议纪要》，次日全院通报。3.每月首周五，开展“急救设备盲测”：在不提前通知的情况下，由医务科工程师随机抽取除颤仪、呼吸机、麻醉机、输注泵、监护仪等30台设备，现场模拟断电、气源中断、电池耗尽、传感器脱落等故障，要求科室5分钟内完成切换备用机或手动通气，超时即视为不合格，每台设备罚款1000元并扣科室质量分2分。4.每季度末月，组织一次“围术期安全飞行检查”：凌晨5:30—7:00对当日首台手术进行全流程跟台，重点核查手术部位标识、安全核查表、抗生素预防使用、压疮评估、低体温预防、VTE预防、病理标本送检、手术物品清点等八大环节，发现一项缺陷立即叫停手术，次日晨会通报并启动科室约谈。5.每年6月，牵头完成《医疗安全法律法规清单》更新，收集国家、省、市近一年新颁布的《医师法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗器械监督管理条例》《生物安全法》等最新条款，对照医院现有制度进行“废改立”，形成《制度修订任务书》，明确责任科室、完成时限、培训范围，确保制度零滞后。四、护理部（护理安全管理岗）1.每日7:30—8:00，通过“护理质量可视化平台”自动抓取夜间跌倒、压疮、非计划拔管、给药错误、输血错误、标本错误、热疗烫伤、转运意外等八类护理敏感指标，对指标异常波动≥20%的科室，立即触发“护理部—科护士长—病区护士长”三级电话预警，要求2小时内到达现场核查，4小时内提交《护理安全快报》。2.每周一、三、五下午，组织“护士长夜查房回头看”：对前一周夜查发现的输液泵未校准、监护仪导联脱落、床栏未拉起、地面湿滑、锐器盒超量等高频隐患进行拍照定位复查，未整改到位的，按“首次提醒、二次扣奖、三次停岗”原则处理，停岗人员需重新参加护理部组织的“安全再培训”并考核合格后方可返岗。3.每月第二个周二，开展“护理应急预案沙盘推演”：模拟火灾、地震、批量伤员、信息系统瘫痪、化疗药物外渗、新生儿被盗、患者跳楼、医护人员被刺伤等八类极端事件，采用“红蓝对抗”模式，由护理应急队扮演处置方，保卫科、总务科扮演故障方，现场计时打分，对演练暴露出的通讯盲区、物资缺失、角色冲突等问题，48小时内完成整改清单。4.每季度组织一次“护理安全创新金点子”评选：鼓励护士提交降低跌倒、给药错误、压疮、VTE、院感等风险的创新举措，设一等奖1名奖金3000元、二等奖3名各2000元、三等奖5名各1000元，获奖项目在全院推广并优先推荐申报市级以上科研课题。5.每年12月，完成《护理安全白皮书》编制，汇总全年护理不良事件、隐患排查、应急演练、培训考核、创新成果等数据，采用趋势图、鱼骨图、柏拉图等质量工具进行分析，提出下一年度护理安全十大优先改进项目，白皮书电子版发送全院护士长，纸质版放置护理部阅览室供查阅。五、医院感染管理科1.每日9:00前，利用“院感实时监测平台”自动抓取前24小时全院血培养、痰培养、尿培养、切口分泌物、导管尖端等微生物标本结果，对检出多重耐药菌（MRSA、CRE、CRAB、CRPA、VRE）病例，30分钟内推送《多重耐药菌预警卡》至主管医师、护士长、保洁主管，要求2小时内完成床旁隔离、专人护理、物品专用、环境消毒、手卫生依从性拍照上传。2.每周二、四上午，组织“院感飞行采样”：对ICU、NICU、手术室、CSSD、口腔科、内镜中心、血液透析中心等高风险部门的物体表面、医务人员手、无菌物品、使用中的消毒液、透析水、口腔水路、内镜清洗水等进行随机采样，采样后4小时内送检验科培养，结果超标的，立即启动“约谈—整改—复查—扣奖”四步闭环，复查仍不合格的，科室当月绩效扣减5%。3.每月15日前，完成“三管”感染率统计：对中心静脉导管、导尿管、气管插管三类器械的使用日数、感染例数、感染率进行科室、病种、病区、责任医师四维对比，感染率高于全国第50百分位的科室，必须在下月10日前提交《三管感染根因分析报告》，运用鱼骨图、流程图、失效模式与影响分析（FMEA）等工具，制定并落实不少于3项改进措施。4.每季度末月，组织一次“保洁员院感知识擂台赛”：以科室为单位组队，采用现场抢答、实操比拼、情景模拟等形式，内容涵盖血液体液溅洒处置、医疗废物封口、消毒液配置、床单位终末消毒、多重耐药菌环境强化消毒等，设团体一等奖奖金2000元，个人一等奖奖金500元，成绩纳入保洁公司季度考核，权重占30%。5.每年5月、11月各开展一次“院感法律法规巡讲”：围绕《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》等最新条款，制作图文并茂的PPT、短视频、案例动画，深入临床、医技、后勤、保洁、保安、护工等全员培训，培训结束后进行线上考核，合格率要求≥95%，不合格人员须补考直至通过。六、总务科（后勤安全生产岗）1.每日6:00—7:30，对配电室、中央空调机房、电梯机房、锅炉房、液氧站、负压站、消防泵房、发电机房、污水处理站、医疗废物暂存间等十处重点机房进行“晨检”，使用防爆手机拍照记录设备运行参数、环境温湿度、安全标识、灭火器压力、防鼠板完好性，发现异常立即启动“10分钟快报”流程，通知维保单位及值班工程师，确保故障不过夜。2.每周一、三、五下午，组织“电梯安全盲测”：由总务科工程师随机抽取5台电梯，模拟断电、困人、按钮失灵、轿厢晃动、门机故障五种场景，要求监控室、维保单位、急诊科、保卫科在10分钟内完成接警、定位、安抚、放人、急救，超时或流程断档即视为不合格，每台电梯扣罚维保单位500元并限期整改。3.每月10日前，完成“建筑消防设施维保月报”：委托具备资质的消防技术服务机构对火灾自动报警、自动喷水灭火、消火栓、防排烟、应急照明、防火卷帘、气体灭火等七大系统进行逐项测试，出具书面报告并上传至“消防物联网平台”，对存在故障的系统，24小时内完成修复，需停水停电的，提前48小时向临床科室发布公告，必要时启用应急发电、临时水源。4.每季度末月，组织一次“危化品泄漏无脚本演练”：随机选取检验科、病理科、核医学科等科室，模拟甲醛、二甲苯、硝酸、盐酸、过氧化氢等试剂泄漏，要求科室在5分钟内完成人员疏散、泄漏源控制、中和吸附、区域通风、废液收集、信息上报，演练结束后30分钟内召开复盘会，对响应迟缓、防护不到位、处置错误等问题进行通报并纳入季度考核。5.每年11月，牵头完成“后勤安全生产费用绩效评价”：对照年初预算，从投入金额、项目完成率、隐患整改率、应急演练覆盖率、职工满意度五个维度进行打分，得分低于80分的项目，要求供应商或维保单位限期整改，整改不到位的，次年取消投标资格，评价结果向全院公示并报送卫健委备案。七、设备科（医疗设备安全岗）1.每日8:00前，通过“医疗设备全生命周期管理平台”自动抓取近24小时设备故障报警信息，对涉及生命支持类（呼吸机、除颤仪、麻醉机、ECMO、血透机、婴儿暖箱）的故障，30分钟内短信推送科主任、护士长、值班工程师，要求2小时内完成现场抢修或启用备用机，对无法及时修复的，立即启动“设备故障红色预警”，由设备科长上报分管院长，必要时协调兄弟医院支援。2.每周二、四上午，组织“急救设备现场抽检”：随机抽取10台除颤仪，现场检测电池电压、电极板阻抗、充放电时间、打印机功能，随机抽取10台输注泵，检测流速精度、阻塞压力、报警功能，随机抽取10台监护仪，检测心电、血氧、血压、体温、呼吸波形准确性，发现不合格设备立即封存并启动报废或维修流程，同时扣减科室当月质量分2分。3.每月15日前，完成“放射诊疗设备性能检测”：委托有资质的放射卫生技术服务机构对CT、MRI、DSA、DR、乳腺机、牙科全景机、骨密度仪等进行影像质量、辐射剂量、防护性能检测，出具检测报告并上传至“放射卫生信息平台”，对检测不合格的设备，立即停止使用并张贴红色“禁用”标识，直至整改复检合格。4.每季度末月，组织一次“医疗设备应急调配演练”：模拟大型车祸导致批量伤员涌入，设备科在30分钟内完成应急设备清单梳理、定位、运输、安装、调试，重点演练移动DR、便携式超声、转运呼吸机、电动吸引器、除颤监护一体机的跨科室调配，对演练中暴露出的设备定位不准、运输通道堵塞、电源接口不匹配等问题，48小时内完成整改。5.每年12月，完成《医疗设备安全白皮书》编制，汇总全年设备故障、维修、计量、检测、演练、培训、报废、更新等数据，运用趋势图、柏拉图、鱼骨图等质量工具进行分析，提出下一年度设备安全十大优先改进项目，白皮书电子版发送全院科主任，纸质版放置设备科阅览室供查阅。八、信息科（网络与数据安全岗）1.每日0:00—6:00，利用“安全运维平台”对核心业务系统（HIS、LIS、PACS、EMR、RIS、手麻、病理、心电、移动护理、互联网医院）进行漏洞扫描、日志审计、性能监控，对发现的异常登录、暴力破解、SQL注入、勒索病毒、数据爬取等威胁，立即启动“信息安全橙色预警”，30分钟内短信通知信息科长、网络安全员、系统管理员，2小时内完成封禁IP、补丁升级、策略加固、数据备份校验。2.每周一上午，组织“数据库安全基线核查”：对Oracle、SQLServer、MySQL、Cache、MongoDB等数据库进行账号权限、密码策略、审计开关、补丁版本、备份策略、脱敏策略等六大维度检查，发现弱