心理咨询知情同意书(简约版)

心理咨询知情同意书(简约版)一、服务性质与目标心理咨询是一项以谈话为主要形式的专业服务，旨在协助来访者理解情绪、认知、行为及人际困扰，提升心理弹性与生活质量。咨询师通过倾听、提问、反馈、心理教育及循证技术，帮助来访者梳理问题、拓展视角、尝试新的应对方式。咨询并非医学诊疗，不承诺疾病治愈，也不替代药物治疗或手术。若来访者存在严重精神障碍、急性自杀风险或需要医学干预的情况，咨询师将建议转介至精神科或综合医院，并协助对接资源。二、咨询师资质与受训背景咨询师已获得国家二级心理咨询师或注册系统注册心理师资质，并持续接受督导、个人体验、专业培训与伦理学习。若咨询师处于实习阶段，将在首次访谈前书面告知，并说明督导姓名与督导方式。来访者有权随时查阅咨询师资质证书、督导协议及投诉渠道。三、保密原则与例外情形1.保密内容：来访者在咨询过程中透露的个人信息、访谈记录、测评结果、音视频资料均受《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》保护，未经书面同意不得对外披露。2.例外情形：a.来访者存在即时自杀、自伤或伤人风险，且无法通过其他方式降低风险；b.法律要求披露（如法院传票、公安机关立案调查）；c.未成年人遭受虐待、遗弃、性侵或严重忽视；d.来访者因精神疾病丧失行为能力，危及自身或他人生命安全；e.咨询师征得来访者书面授权，仅在与咨询目标直接相关的范围内共享必要信息。3.保密例外触发时，咨询师将尽可能先与来访者讨论，并仅披露与风险直接相关的最小信息。所有例外情况将在咨询记录中留痕，并接受督导复核。四、录音录像与案例讨论1.录音录像须由来访者签署单独书面同意，并明确用途（督导、教学、科研）。来访者可在任意时段撤回授权，已录制部分当面删除或匿名化处理。2.案例讨论用于督导或专业研讨时，须隐去所有可识别信息，包括姓名、住址、单位、特殊经历、身体特征、社交媒体账号等。若使用逐字稿，需经来访者额外授权并再次确认内容脱敏。五、咨询形式与频次1.面对面：固定隔音访谈室，单次50分钟，每周1次，可视情况增减。2.视频/语音：使用加密会议平台，全程关闭录制功能，来访者须确保环境私密、网络稳定。3.文字/邮件：仅作为辅助工具，不替代正式访谈，咨询师在24小时内回复不超过300字，不讨论危机议题。4.家庭或伴侣咨询：所有参与者均需签署本同意书，并知悉“无保密”原则——任何一方在单独沟通中透露的信息，咨询师可能在联合会议中视情况提出，以促进理解；若一方要求对特定内容保密，咨询师将评估是否继续服务或调整形式。5.频次调整：若来访者出现急性情绪失控、重大生活事件、药物变动，可协商临时加开一次30分钟短访谈，费用按标准一半计收。六、费用结构与支付方式1.收费标准：首次访谈300元/50分钟，后续访谈400元/50分钟，家庭访谈500元/75分钟。2.支付时限：预约成功后2小时内完成支付，未按时支付视为自动取消当次预约。3.退款规则：来访者提前24小时取消可全额退款；提前6小时取消退50%；6小时内取消不退款。咨询师因故取消，退还当次费用并赠送一次同等时长访谈。4.资费调整：若咨询师需调整资费，提前一个月通过邮件或短信通知，来访者有权在调整生效前无条件终止后续服务，已预付部分按原价继续履行完毕。5.经济困难：可提交收入证明、失业证明或助学贷款合同，申请阶梯收费，最低不低于标准价的60%，连续减免不超过12次，到期重新评估。七、迟到与缺席处理1.来访者迟到：计时不停，剩余时间照常收费；迟到超过20分钟且未提前告知，咨询师有权视为缺席，按“6小时内取消”条款处理。2.咨询师迟到：若迟到≤10分钟，补足完整50分钟并退还20%费用；迟到>10分钟，来访者有权选择免费补足或全额退款并赠送一次访谈。3.连续缺席：任意一方连续两次无预警缺席，对方可暂停预约，需经书面解释并重新商定契约后方可继续。八、咨询进程与效果评估1.初始阶段（1—3次）：收集背景、明确诉求、评估风险、制定目标，签署风险告知与保密例外补充条款。2.中期阶段（4—12次）：聚焦核心议题，尝试新行为、情绪调节技术、认知重构或系统干预，每4次使用标准化量表（PHQ-9、GAD-7、SRS）评估进展。3.结束阶段：提前2次开始讨论分离感受、巩固收益、制定预防复发计划，提供3个月内每月一次15分钟免费回访。4.效果局限：咨询效果受主客观多重因素影响，包括但不限于来访者动机、现实支持、生理健康、突发事件。咨询师承诺提供基于循证研究的干预，不保证特定指标必然改善。九、双方权利与义务来访者权利：1.随时询问咨询师理论取向、干预技术、预期疗程、成功率统计；2.拒绝回答任何不愿透露的问题，拒绝任何建议或技术；3.要求更换咨询师或同时接受其他专业帮助，无需承担违约责任；4.查阅本人咨询记录摘要，如需全文，须签署《记录查阅申请表》，在咨询师陪同下阅读，不得拍照、复制；5.对服务态度、伦理违规、收费争议提出口头或书面投诉，3个工作日内获得初步回复，15个工作日内获得处理结果。来访者义务：1.按约定时间、方式、费用履行契约，提前告知重大变化；2.在咨询室内外均尊重咨询师人格与职业声誉，禁止人身攻击、性骚扰、恶意投诉；3.若出现自杀、伤人、严重物质滥用冲动，主动启用24小时危机热线或前往最近急诊，并同步告知咨询师；4.未成年人来访须在监护人知情同意下接受服务，监护人须保持通讯畅通，配合风险干预。咨询师权利：1.拒绝超出自身能力范围或伦理边界的诉求；2.在来访者攻击、辱骂、威胁、性骚扰情形下立即终止访谈，并保留法律追责权利；3.依法要求来访者结清费用后提供记录摘要或转介文件。咨询师义务：1.以善行、责任、诚信、公正、尊重为首要原则；2.持续记录咨询要点，确保记录安全加密，保存15年后统一销毁；3.每年接受不少于30小时专业督导、20小时个人体验、8小时伦理培训；4.在咨询关系结束后至少3年内不得与来访者发展亲密关系、商业合作或社交媒体私人互动；5.若咨询师本人出现身心重大变故影响专业胜任力，立即暂停执业并通知已预约来访者，提供免费转介。十、技术使用与数据安全1.视频平台：采用端到端加密、服务器位于境内、通过三级等级保护认证的商用软件，咨询结束后自动清除缓存。2.文字沟通：使用具备加密传输的商务级邮箱，禁止通过公共社交媒体私信讨论临床内容。3.数据备份：咨询记录以加密文件形式存放于离线硬盘，每季度一次异地加密备份；硬盘丢失或损毁需在72小时内向机构与来访者报告，必要时报警备案。4.人工智能辅助：若使用AI转录摘要，须先征得来访者书面同意，转录文件在24小时内人工脱敏并删除原始音频。5.设备要求：来访者使用公共电脑或他人手机时，须使用隐私模式，结束后清除浏览记录；咨询师使用专用工作设备，安装正版防护软件，每半年一次渗透测试。十一、转介与中断1.转介触发：超出胜任力、多重关系无法避免、来访者需医学干预、来访者迁居、费用争议无法调和、任意一方丧失履约能力。2.转介流程：咨询师提供3家以上可选机构或专业人员，含联系方式、资费区间、专业方向；在获得来访者书面授权后，移交脱敏摘要，并电话确认对方接收成功；原咨询师在转介后1个月、3个月各进行一次跟踪回访，不再收取费用。3.中断处理：来访者未说明原因连续缺席且失联超过30天，咨询师将发送书面提醒，15日后仍无回复则视为自动终止；记录封存，3年内如来访者申请重启，优先安排原咨询师或推荐新资源。十二、远程跨境服务特别条款若来访者身处境外，需主动声明所在司法辖区对心理咨询的法律规定；若当地法律要求披露来访信息或限制某些技术，来访者须自行承担风险；因时差、网络、国际支付导致的服务中断，双方互不追责；若出现跨境投诉，优先适用中国大陆法律，并提交中国心理学会伦理工作组仲裁。十三、未成年人与限制民事行为能力人1.监护人须全程知情，首次访谈前签署《监护人知情同意补充表》，提供户口本或出生证明扫描件。2.12周岁以上未成年人有权要求部分时段单独访谈，咨询师评估后决定是否同意；单独访谈内容仍受保密条款约束，除非涉及生命安全或法律强制。3.若监护人与未成年人意见冲突，咨询师优先保障未成年人最大福祉，必要时启动学校、社区、未成年人保护中心多方会商。4.咨询费用默认由监护人支付，若未成年人以合法劳动收入支付，须出具收入证明并由监护人书面确认。十四、危机干预与应急联络1.危机定义：明确表达24小时内自杀计划、已准备工具；出现命令性幻听指示伤人；急性酒精或药物中毒伴随攻击冲动；严重躯体疾病却拒绝就医且生命体征异常。2.干预步骤：a.现场评估风险等级（低、中、高、极危）；b.与来访者共同制定“不自杀/不伤人协议”，明确24小时可联系的支持名单；c.通知已授权的紧急联系人，必要时联系110或120，并同步录音备查；d.事后24小时内撰写《危机事件报告》，提交督导签字，7日内归档。3.应急联络卡：首次访谈结束即向来访者发放实体卡片，含全国精神卫生热线、本地24小时急诊、咨询师工作电话；若来访者遗失，可随时邮件索取电子版。十五、多元文化敏感性咨询师尊重来访者的民族、信仰、性别认同、性取向、残障状况、社会经济地位；在干预技术、语言使用、象征符号、节日问候上主动询问偏好；若来访者因文化差异感到被误解，可立即提出，咨询师需在下次访谈前完成针对性学习或转介给更匹配的同文化咨询师。十六、咨询记录与隐私档案1.记录内容：日期、时段、形式、主诉、情绪强度评分、干预技术、作业、风险因素、下次计划；不含来访者完整身份证号、银行卡号、社交账号密码。2.保存期限：自最后一次访谈起算15年；未成年人记录保存至其年满30岁；到期后使用符合国际保密标准的物理粉碎与数字覆写双重销毁。3.来访者可随时申请更正记录中的事实错误，咨询师应在7日内完成核实并书面回复；如拒绝更正，来访者有权提交100字以内异议声明，附于记录之后一并保存。十七、投诉与争议解决1.内部投诉：向咨询师所在机构书面提交，附证据材料，机构在3个工作日内指派独立调查员；15个工作日内出具处理意见，含整改、道歉、退费、转介、纪律处分。2.行业投诉：向中国心理学会伦理工作组邮箱提交，抄送省级心理学会；伦理组在30个工作日内完成调查，可作出警告、公开谴责、暂停或永久除名。3.司法诉