医院感染防控管理制度

医院感染防控管理制度一、人员管理1.人员培训新入职人员：所有新入职的医护人员、后勤人员等，必须在入职一周内参加医院感染防控基础知识培训。培训内容包括医院感染的定义、常见病原体、传播途径、消毒隔离基本要求等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。例如，通过理论考试和实际操作考核，如正确佩戴口罩、手卫生操作演示等。在职人员：每年组织至少两次全院性的医院感染防控知识更新培训。培训内容根据最新的感染防控指南和医院实际情况确定，如新型病原体的防控要点、新的消毒技术等。各科室每月组织一次本科室的感染防控培训，结合本科室的特点，如手术室重点培训手术部位感染防控，重症监护室重点培训导管相关血流感染防控等。实习生和进修生：在进入医院实习或进修前，必须参加专门为其举办的医院感染防控培训。培训内容涵盖医院感染防控的基本规章制度、各科室的特殊感染防控要求等。培训后进行考核，考核合格者方可进入临床科室。2.健康管理健康监测：所有医院工作人员应每日进行自我健康监测，包括体温、呼吸道症状等。若出现发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力等症状，应立即向科室负责人报告，并进行核酸检测，在结果未明确前不得进入工作区域。免疫接种：鼓励医院工作人员按照国家免疫规划和相关指南，接种流感疫苗、乙肝疫苗等预防性疫苗。对于从事高风险岗位的人员，如感染科医护人员、手术室护士等，应优先接种。职业暴露管理：制定完善的职业暴露应急预案，当工作人员发生职业暴露，如针刺伤、黏膜暴露等情况时，应立即按照应急预案进行处理。首先进行局部处理，如用肥皂液和流动水冲洗针刺伤部位，用生理盐水冲洗黏膜等。然后及时报告医院感染管理科，进行进一步的评估和预防性用药等处理。同时，对职业暴露事件进行跟踪随访，确保工作人员的健康安全。二、环境管理1.诊疗环境清洁与消毒日常清洁：各科室应每日对诊疗环境进行清洁，包括地面、桌面、门窗等。使用湿式清扫，避免扬尘。清洁工具应分区使用，如治疗室、病房等区域的清洁工具应分开，并有明显标识。定期消毒：根据不同区域的风险等级，制定不同的消毒频率和方法。如手术室、重症监护室等高危区域，每日至少进行两次空气消毒和物体表面消毒。空气消毒可采用紫外线灯照射、空气消毒机等方法；物体表面消毒可使用含氯消毒剂擦拭，作用时间应符合消毒剂的使用说明。普通病房等低风险区域，每日进行一次物体表面消毒。终末消毒：当患者出院、转科或死亡后，应对其病房进行终末消毒。包括对床单元、家具、门窗等进行彻底清洁和消毒，更换床单、被套等用品。终末消毒后应进行消毒效果监测，合格后方可再次使用。2.医疗废物管理分类收集：医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集。分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。各科室应配备相应的医疗废物收集容器，并有明显的标识。如感染性废物应收集在黄色医疗废物专用包装袋内，损伤性废物应收集在利器盒内。暂存与转运：医疗废物应暂存在专门的医疗废物暂存点，暂存点应定期进行清洁和消毒。医院应安排专人负责医疗废物的转运，转运过程中应使用专用的转运工具，避免泄漏和遗撒。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处理单位进行处理，不得自行处置。登记与记录：建立完善的医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等信息进行详细记录。记录应保存至少三年，以备查询和追溯。3.水系统管理水质监测：定期对医院的饮用水、透析用水等进行水质监测。饮用水应每季度进行一次微生物指标检测，透析用水应每月进行一次内毒素和细菌检测。如发现水质不符合要求，应立即采取相应的处理措施。水设施清洁与消毒：对医院的水设施，如水箱、水龙头等，应定期进行清洁和消毒。水箱应每半年进行一次彻底清洗和消毒，水龙头等应每周进行一次消毒。同时，应保持水系统的通畅，避免积水和滋生细菌。三、物品管理1.医疗器械消毒与灭菌消毒灭菌方法选择：根据医疗器械的材质、使用方式和污染程度，选择合适的消毒灭菌方法。如耐热、耐湿的医疗器械应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的医疗器械可采用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等方法。对于一般污染的医疗器械，可采用消毒方法；对于进入人体无菌组织、器官的医疗器械，必须进行灭菌处理。消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌设备和医疗器械进行消毒灭菌效果监测。压力蒸汽灭菌应每锅进行物理监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌应每批次进行化学监测，每半年进行生物监测。对消毒后的医疗器械应进行消毒效果检测，合格后方可使用。储存与发放：消毒灭菌后的医疗器械应储存在清洁、干燥、通风良好的环境中，并有明显的标识。发放时应遵循先进先出的原则，确保医疗器械在有效期内使用。2.一次性使用医疗用品管理采购与验收：医院应从具有合法资质的供应商处采购一次性使用医疗用品。采购时应严格审核供应商的资质和产品的质量证明文件。验收时应检查产品的包装是否完好、标识是否清晰、是否在有效期内等。使用与销毁：一次性使用医疗用品应严格按照说明书使用，不得重复使用。使用后应按照医疗废物管理的要求进行分类收集和处理，不得随意丢弃。质量追溯：建立一次性使用医疗用品的质量追溯制度，对产品的采购、使用、销毁等环节进行详细记录。如发现产品质量问题，应及时追溯到具体的批次和供应商，采取相应的处理措施。四、患者管理1.患者入院筛查感染性疾病筛查：所有新入院患者应进行感染性疾病筛查，包括血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标检测，以及常见传染病的筛查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。对于有发热、咳嗽等症状的患者，应进一步进行病原体检测，如核酸检测、细菌培养等。风险评估：根据患者的筛查结果和基础疾病等情况，进行感染风险评估。对于高风险患者，如免疫功能低下、长期使用抗生素等患者，应采取相应的防控措施，如安排单人病房、加强监测等。2.患者隔离管理隔离原则：根据病原体的传播途径和感染的严重程度，对患者进行隔离。如呼吸道传染病患者应采取空气隔离，肠道传染病患者应采取接触隔离等。隔离病房应设置明显的标识，限制人员出入。隔离措施：对隔离患者应采取相应的防护措施，如医护人员进入隔离病房应佩戴合适的防护用品，严格遵守手卫生等操作规程。同时，应加强对隔离患者的生活护理和心理支持，满足患者的基本需求。3.患者健康教育感染防控知识教育：向患者和家属宣传医院感染防控的基本知识，如手卫生的重要性、咳嗽礼仪等。可通过发放宣传资料、举办健康讲座等方式进行教育。配合治疗与防控指导：指导患者和家属配合医院的治疗和感染防控措施，如按时服药、遵守病房的管理制度等。同时，告知患者和家属在医院内的注意事项，如不随意串病房、不随地吐痰等。五、抗菌药物管理1.抗菌药物分级管理分级原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用、抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的抗菌药物。处方权限：具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。2.抗菌药物合理使用用药指征：严格掌握抗菌药物的使用指征，只有在明确有细菌感染的情况下，方可使用抗菌药物。应根据患者的症状、体征、实验室检查结果等综合判断是否需要使用抗菌药物。避免无指征用药和过度用药。品种选择：根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。在药敏试验结果未明确前，可根据本地区、本医院常见病原菌的耐药情况，经验性选用抗菌药物。应尽量选择窄谱、安全、有效的抗菌药物，避免使用广谱抗菌药物。疗程控制：严格控制抗菌药物的使用疗程，一般感染应在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后37天停药；特殊感染如败血症、感染性心内膜炎等应根据病情确定疗程。避免疗程过长导致细菌耐药和药物不良反应的发生。3.抗菌药物临床应用监测与评估监测指标：建立抗菌药物临床应用监测指标体系，包括抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、抗菌药物不良反应发生率等。定期对这些指标进行统计和分析，了解抗菌药物的使用情况。评估与干预：根据监测结果，对科室和医师的抗菌药物使用情况进行评估。对于抗菌药物使用不合理的科室和医师，进行干预和指导。如通过组织培训、下达整改通知等方式，促进抗菌药物的合理使用。六、监督与考核1.监督检查机制定期检查：医院感染管理科应定期对各科室的医院感染防控工作进行检查。检查内容包括人员培训情况、环境清洁与消毒情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况等。每周至少进行一次专项检查，每月进行一次全面检查。不定期抽查：除定期检查外，医院感染管理科还应进行不定期抽查。抽查可采用不打招呼的方式，对科室的医院感染防控工作进行突击检查，及时发现存在的问题。2.考核与奖惩考核指标：制定详细的医院感染防控考核指标体系，将人员培训、环境管理、物品管理、患者管理、抗菌药物管理等方面的工作纳入考核范围。考核指标应量化，