血液滤过治疗中的观察要点

血液滤过治疗中的观察要点第一章血液滤过治疗概述什么是血液滤过?血液滤过(Hemofiltration)是一种通过高通量半透膜滤器,利用对流原理去除血液中代谢废物、多余水分和炎症介质的血液净化技术。该技术通过跨膜压差驱动,使血液中的水分和溶质通过滤膜进入超滤液,从而达到净化血液的目的。血液滤过与血液透析的区别血液滤过依靠对流原理清除溶质连续缓慢进行治疗大中小分子物质均可清除血流动力学影响更小更适合危重患者血液透析依靠扩散原理清除溶质间断性进行治疗主要清除小分子物质可能导致血压波动适合血流动力学稳定患者血液滤过的临床适应症1急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定的急性肾损伤患者,传统透析难以耐受时,血液滤过可提供连续稳定的肾脏替代治疗,有效清除代谢废物并维持容量平衡。2慢性肾衰竭对于无法耐受传统血液透析的慢性肾功能衰竭患者,特别是合并心血管疾病、血压控制困难者,血液滤过可提供更温和的治疗方案。多器官功能障碍第二章血液滤过治疗的血管通路管理血管通路是血液滤过治疗的生命线,其质量直接影响治疗效果和患者安全。良好的血管通路能够提供充足稳定的血流量,减少并发症发生,延长通路使用寿命。本章将详细介绍各类血管通路的特点、选择原则及管理要点。血管通路类型及选择自体动静脉内瘘(AVF)首选通路方式,通过手术将动脉与静脉吻合,利用动脉压力使静脉动脉化。具有通路稳定、感染率低、使用寿命长等优点,是长期透析患者的最佳选择。人工血管移植物(AVG)适用于自体血管条件不佳者,使用人工血管连接动静脉。建立时间短,但感染风险和血栓形成率高于自体内瘘,需要更密切的监测和护理。中心静脉导管(CVC)用于紧急透析或短期过渡,可立即使用但感染风险最高。常见置管部位包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉,需严格无菌操作和日常护理。动静脉内瘘的建立时机与成熟标准建立时机当患者肾小球滤过率(GFR)降至15-20ml/min/1.73m²时,应提前规划并建立动静脉内瘘。这样可以确保内瘘有充足时间成熟,避免因紧急透析而不得不使用临时导管,降低感染和并发症风险。成熟评估内瘘通常需要6-8周时间才能充分成熟。成熟的内瘘应具备以下特征:触诊有明显震颤、听诊有血管杂音、血管充盈良好、穿刺容易且止血时间正常。1血流量标准≥500ml/min,确保充分透析效率2血管内径≥5mm,便于穿刺操作3血管深度≤6mm,保证穿刺成功率4使用频率能满足每周3次透析需求血管通路的护理与并发症观察日常检查要点每日触诊内瘘震颤是否正常观察穿刺部位有无红肿渗液检查血管有无硬结或动脉瘤监测血流量是否下降评估止血时间是否延长感染预防措施保持穿刺部位清洁干燥严格无菌操作技术定期更换敷料避免在内瘘侧测量血压禁止在内瘘侧输液血栓预防护理避免内瘘侧肢体受压不佩戴紧身衣物或饰品睡眠时保持肢体自然放松适当进行握拳训练监测凝血功能指标重要提示:发现血管通路异常时应立即报告医生,包括震颤消失、穿刺困难、血流量不足、局部疼痛肿胀等情况。及时处理可防止通路功能永久丧失。第三章血液滤过治疗中的关键观察指标血液滤过治疗过程中需要密切监测多项生理指标,这些指标的变化直接反映患者的治疗反应和病情变化。医护人员必须具备敏锐的观察能力和快速反应能力,才能确保治疗安全有效进行。本章将系统介绍各项关键监测指标及其临床意义。血流动力学监测监测参数血流动力学稳定是血液滤过治疗安全进行的基础。需要持续监测血压、心率、心律、中心静脉压等指标,动态评估患者的循环状态。透析中低血压是最常见的并发症,发生率可达20%-40%,严重时可危及生命。低血压的临床表现头晕、视物模糊、耳鸣恶心、呕吐、腹部不适面色苍白、出冷汗肌肉痉挛、胸闷气促意识改变、烦躁不安识别低血压收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg调整超滤速度减慢或暂停超滤,减轻心脏负荷补充血容量快速输注生理盐水或胶体液药物干预必要时使用升压药物维持血压体液平衡管理1治疗前评估测量基础体重、评估水肿程度、记录尿量、计算目标超滤量2治疗中监测每小时记录超滤量、观察生命体征变化、评估患者主观感受3治疗后评估测量治疗后体重、记录总超滤量、评估水肿改善情况4透析间期管理限制液体摄入、监测体重增长、调整下次超滤目标超滤量计算超滤量=透析前体重-目标干体重+透析中入量。精确计算超滤量是体液管理的核心,过度脱水会导致低血压、肌肉痉挛甚至器官灌注不足;脱水不足则会导致水肿、高血压和心力衰竭。容量状态评估通过体格检查、影像学检查和生物电阻抗分析等方法综合评估患者的容量状态。注意观察颈静脉充盈、肺部啰音、下肢水肿等体征,必要时行超声心动图或胸部X线检查。电解质及酸碱平衡钾离子监测正常范围3.5-5.5mmol/L。高钾血症可导致致命性心律失常,表现为T波高尖、QRS波增宽。低钾血症引起肌无力、心律失常。需根据血钾水平调整透析液钾浓度。钠离子平衡维持在135-145mmol/L。透析液钠浓度影响血压和口渴感。低钠血症可致脑水肿、意识障碍;高钠血症引起口渴、高血压。需个体化调整透析液钠浓度。钙磷代谢血钙维持在2.1-2.5mmol/L,血磷控制在0.8-1.5mmol/L。长期透析患者易发生继发性甲旁亢、血管钙化。需补充活性维生素D,使用磷结合剂。酸碱平衡目标pH7.35-7.45,HCO3-22-26mmol/L。代谢性酸中毒常见,需通过透析液碱化纠正。过度纠正可致代谢性碱中毒,引起呼吸抑制、低钾血症。血钾水平(mmol/L)血磷水平(mmol/L)血液学指标观察贫血管理肾性贫血是慢性肾功能衰竭的常见并发症,主要由促红细胞生成素(EPO)分泌不足和铁代谢异常引起。目标血红蛋白维持在100-120g/L。定期监测血红蛋白、红细胞压积评估铁代谢指标(血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度)皮下注射EPO刺激红细胞生成补充铁剂纠正铁缺乏凝血功能血液滤过过程中需要抗凝治疗防止滤器凝血,但过度抗凝会增加出血风险。需要在预防凝血和避免出血之间找到平衡点。监测活化部分凝血酶时间(APTT)观察有无出血倾向检查穿刺点出血情况评估滤器凝血程度调整肝素用量感染监测透析患者免疫功能低下,易发生各种感染。导管相关血流感染是最严重的并发症之一,需要高度警惕。监测白细胞计数和分类测量体温变化观察导管出口部位定期行血培养检查必要时预防性使用抗生素第四章血液滤过治疗的常见并发症及处理尽管血液滤过是相对安全的治疗方式,但在治疗过程中仍可能出现各种并发症。及时识别和正确处理这些并发症,是保障患者安全、提高治疗效果的关键。医护人员必须熟练掌握各种并发症的临床表现、发生机制和处理原则。低血压及血流动力学不稳定发生机制过快超滤、有效循环血量不足、心功能障碍、自主神经功能紊乱、降压药影响等多因素共同作用识别症状头晕、恶心、出汗、视物模糊、胸闷、腹痛、肌肉痉挛、意识改变等,血压下降超过基线20/10mmHg立即处理减慢或暂停超滤、降低患者头部、抬高下肢、快速补液200-300ml生理盐水或胶体液药物治疗必要时使用升压药物如去甲肾上腺素、多巴胺等,维持平均动脉压≥65mmHg预防措施准确评估干体重、控制透析间期体重增长、适当延长透析时间、优化透析液成分、调整降压药服用时间25%发生率透析相关低血压在透析患者中的发生率15%严重低血压需要紧急干预的严重低血压事件比例30%再发风险曾发生低血压的患者再次发生的概率导管部位感染与血栓导管相关感染中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)是透析患者最严重的并发症之一,可导致败血症、感染性心内膜炎甚至死亡。常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。01预防感染严格无菌操作、定期更换敷料、保持出口部位清洁干燥02早期识别发热、寒战、出口红肿、脓性分泌物、血培养阳性03及时治疗抗生素治疗、导管锁定技术、必要时拔除导管导管血栓形成血栓形成可导致导管功能障碍,血流量不足,影响透析效果。血栓还可能脱落引起肺栓塞等严重并发症。01预防措施适当抗凝、定期冲洗导管、使用肝素封管液02识别征象血流量下降、回血困难、抽吸阻力增大03溶栓治疗尿激酶或链激酶溶栓、必要时更换导管黄金法则:预防胜于治疗。严格执行导管护理规范,可以将感染率降低50%以上。每一次操作都要确保无菌技术,这是保护患者最有效的措施。透析相关肌肉痉挛与瘙痒肌肉痉挛发生机制:透析过程中肌肉痉挛的病因复杂,可能与低血压、电解质紊乱(特别是低钠、低钙、低镁)、过度脱水、肌肉缺血等因素有关。多发生在小腿、足部等部位。处理方法:减慢超滤速度,补充生理盐水局部按摩痉挛部位调整透析液钠浓度补充钙剂、镁剂必要时使用肌松药物皮肤瘙痒发生原因:尿毒症毒素蓄积、继发性甲旁亢、钙磷代谢紊乱、皮肤干燥、组胺释放、免疫因素等。瘙痒严重影响患者生活质量和睡眠。综合治疗:充分透析,清除毒素控制钙磷代谢,避免皮肤钙化使用保湿润肤剂口服抗组胺药物局部涂抹止痒药膏紫外线光疗透析相关淀粉样变性发病机制透析相关淀粉样变性(DRA)是长期透析患者的严重并发症,主要由β2-微球蛋白清除不足导致。β2-微球蛋白在组织中沉积形成淀粉样物质,主要累及骨骼肌肉系统。临床表现腕管综合征:手指麻木、疼痛、夜间加重关节疼痛:肩、膝、髋等大关节疼痛、僵硬骨囊肿:病理性骨折风险增加滑膜炎:关节活动受限早期预防使用高通量透析器、优化透析方案、提高β2-微球蛋白清除率症状管理非甾体抗炎药止痛、物理治疗、关节腔注射糖皮质激素手术治疗腕管松解术、关节成形术、病理性骨折内固定肾移植最根本的治疗方法,可阻止病变进展甚至部分逆转第五章血液滤过治疗的护理要点优质的护理是血液滤过治疗成功的重要保障。护理工作贯穿治疗的全过程,从治疗前的充分准备、治疗中的密切监护到治疗后的精心护理,每一个环节都关系到患者的安全和治疗效果。本章将详细阐述血液滤过治疗各阶段的护理要点和注意事项。治疗前准备患者评估全面评估患者的生命体征、意识状态、营养状况和心理状态。测量体重、血压、心率、体温,了解透析间期的体重增长情况。复查最新的实验室检查结果,特别关注电解质、血常规、凝血功能等指标。评估患者对治疗的认知程度和配合能力,识别高危因素。血管通路检查仔细检查血管通路的功能状态。对于内瘘患者,触诊震颤是否正常,观察有无红肿、硬结、动脉瘤等异常。对于导管患者,检查导管固定是否牢固,出口部位有无感染征象,导管是否通畅。准备穿刺用物或导管连接用物,确保无菌操作条件。设备准备与检查检查血液滤过机器运行状态,确保各项参数设置正确。准备滤器、管路、置换液等耗材,检查有效期和包装完整性。连接管路系统,排除管路内空气,预冲滤器。准备急救药品和设备,包括生理盐水、升压药、除颤仪等,以应对可能出现的紧急情况。心理护理与健康教育与患者建立良好的沟通,耐心解释治疗流程和注意事项,消除患者的紧张焦虑情绪。告知可能出现的不适反应及应对方法,鼓励患者及时反映感受。对于首次透析的患者,详细介绍治疗的目的、过程和预期效果,增强患者的治疗信心和依从性。治疗中监护1开始阶段(0-30分钟)密切观察患者对治疗的初始反应,每5-10分钟测量生命体征。注意有无胸闷、气促、皮肤瘙痒等过敏反应。检查穿刺点或导管连接处有无渗血。确认血流量达到预设目标,滤器压力正常。2稳定阶段(30分钟-3小时)每30分钟测量血压、心率,观察患者面色、神志变化。监测超滤速度和累计超滤量,评估是否需要调整。巡视管路连接情况,防止脱落或破裂。询问患者感受,及时处理不适症状。3结束阶段(最后30分钟)逐步降低超滤速度,准备结束治疗。测量治疗后体重,计算实际超滤量。回血前检查凝血功能,确保安全回血。回血后妥善处理穿刺点,压迫止血或更换导管敷料。持续监测机器参数包括血流速度、跨膜压、静脉压、滤过率等,及时发现并处理异常报警观察管路系统检查有无凝血、气泡、渗漏,确保血液循环通畅,防止空气栓塞评估患者反应主动询问患者主观感受,观察客观体征,早期识别并处理并发症治疗后护理穿刺点/导管部位护理治疗结束后的伤口护理至关重要,直接关系到感染和出血并发症的预防。01内瘘穿刺点回血后立即按压穿刺点,压力适中,时间10-15分钟。观察止血情况,确认无渗血后用无菌敷料覆盖。嘱患者4-6小时内避免弯曲手臂。02中心静脉导管断开管路后用肝素盐水封管,防止血栓形成。更换无菌敷料,保持出口部位清洁干燥。固定导管,防止牵拉脱出。03异常情况处理如出现持续渗血、血肿、感染征象,立即报告医生处理。记录处理措施和效果。治疗后评估与记录完整准确的记录是医疗质量管理和医患沟通的重要依据。生命体征记录测量并记录治疗后的血压、心率、体重,与治疗前数据对比分析治疗参数记录记录实际透析时间、血流量、超滤量、置换液用量等关键参数并发症记录详细记录治疗中出现的任何异常情况、处理措施及效果患者反应记录患者的主观感受和客观表现,评估治疗耐受性健康教育与随访强化患者自我管理能力,提高生活质量。饮食指导:蛋白质、盐分、钾、磷的摄入控制液体管理:透析间期液体摄入限制药物管理:按时服药,不随意停药或更改剂量血管通路保护:日常自我检查和注意事项异常情况处理:何时需要就医的警示征象第六章血液滤过治疗的最新进展与未来方向血液滤过技术在不断发展创新中。从置换液的优化选择到多种血液净化技术的联合应用,从传统的医院透析到家庭透析的探索,每一项进展都在推动着肾脏替代治疗向更安全、更有效、更人性化的方向发展。了解这些前沿进展,有助于我们为患者提供更优质的医疗服务。连续性肾脏替代治疗(CRRT)置换液的选择乳酸盐置换液传统选择,经济实惠。乳酸需经肝脏代谢转化为碳酸氢盐,肝功能不全患者慎用。可能加重组织缺氧和乳酸酸中毒。碳酸氢盐置换液直接补充碱,不需经肝脏代谢,纠正酸中毒更快更安全。适用于肝功能不全、休克、乳酸酸中毒患者。但储存稳定性较差。复合缓冲液结合乳酸盐和碳酸氢盐优点,既保证稳定性又提高安全性。可根据患者具体情况调整缓冲液比例,实现个体化治疗。置换液电解质成分选择根据患者电解质水平个体化调整置换液成分,是精准医疗的重要体现。钾浓度:根据血钾水平选择0-4mmol/L不等的钾浓度钙浓度:通常1.25-1.75mmol/L,需考虑枸橼酸抗凝影响镁浓度:0.5-0.75mmol/L,预防低镁血症磷浓度:部分置换液含磷,预防低磷血症置换液温度管理置换液温度对患者舒适度和治疗效果有重要影响。标准温度36.5-37.5℃,接近体温,患者耐受性好低温置换液可用于控制高热患者体温温度过低可能导致低体温、凝血功能异常使用加温装置确保置换液温度适宜血液滤过联合其他血液净化技术血液滤过+血浆置换适用于自身免疫性疾病、严重感染、高脂血症等。血液滤过清除小分子毒素,血浆置换去除致病性抗体、免疫复合物、炎症介质等大分子物质。两者联用可全面净化血液,提高重症患者救治成功率。血液滤过+血液灌流血液灌流通过吸附剂吸附中大分子毒素、药物、内毒素等。与血液滤过联用可扩大毒物清除谱,适用于中毒、脓毒症、药物过量等情况。对蛋白结合率高的毒物清除效果尤为显著。血液滤过+免疫吸附免疫吸附特异性去除致病性抗体、免疫复合物、补体等。与血液滤过联用治疗重症自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、重症肌无力、天疱疮等,可快速控制病情,减少激素和免疫抑制剂用量。综合评估全面评估患者病情、脏器功能、治疗目标制定方案选择合适的联合净化技术,确定治疗参数动态监测密切监测治疗效果和不良反应,及时调整疗效评价综合评估临床症状、实验室指标改善情况家庭血液滤过治疗的探索家庭透析的优势家庭血液滤过是未来肾脏替代治疗的重要发展方向,具有诸多优势:提升生活质量:在熟悉舒适的家庭环境中治疗,减少往返医院的时间和疲劳灵活治疗时间:可根据个人作息安排透析时间,不影响工作和社交降低感染风险:避免医院交叉感染,特别是在疫情期间优势明显增强自主性:患者参与治疗决策,提高依从性和自我管理能力节约医疗资源:减轻医院透析中心压力,降低整体医疗成本设备简化改进开发小型化、智能化、操作简便的家用透析设备,配备自动监测和报警系统,降低操作难度和风险培训体系建立系统培训患者及家属,包括设备操作、并发症识别、紧急情况处理等,考核合格后方可开展家庭透析远程监护支持建立远程医疗监护平台,实时传输治疗数据,医护团队远程指导,出现问题及时干预质量控制标准制定家庭透析质量控制规范,定期评估治疗效果和安全性,确保家庭透析质量不低于中心透析国际经验:在欧美等发达国家,家庭透析比例达20%-40%。研究表明,经过规范培训的家庭透析患者,其治疗效果和生存率与中心透析相当,生活质量和患者满意度显著提高。典型病例分享临床案例患者基本情况男性,58岁,因"慢性肾功能衰竭、尿毒症期"入院。患者有20年糖尿病史、10年高血压病史,肾功能进行性恶化3年。入院时血肌酐850μmol/L,血钾6.8mmol/L,严重代谢性酸中毒,心功能Ⅲ级,全身重度水肿。1紧急建立血管通路因病情危急,予右侧颈内静脉置入中心静脉导管,超声引导下顺利置管,X线确认导管位置良好。严格无菌操作,局部敷料固定。2首次血液滤过治疗首次透析采用低效短时方案,血流量150ml/min,超滤速度200ml/h,透析3小时。治疗过程平稳,血压从180/110mmHg降至150/90mmHg,超滤脱水1000ml,患者呼吸困难明显缓解。3治疗中并发症处理第2次透析时1小时出现血压下降至90/60mmHg,伴头晕、恶心。立即减慢超滤速度至100ml/h,快速输注200ml生理盐水,15分钟后血压恢复至130/80mmHg。调整后续治疗方案,延长透析时间至4小时,降低超滤速度。4建立长期血管通路病情稳定后,于左前臂行自体动静脉内瘘成形术。术后指导患者进行握拳训练,促进内瘘成熟。6周后内瘘成熟,触诊震颤明显,超声显示血流量达600ml/min,开始使用内瘘透析。5规律透析与随访患者建立规律透析