中医病历书写基本规范培训

中医病历书写基本规范

培训第1页病历书写规范依据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔〕29号）共有5章，39条。第一章

基本要求，11条第二章

门（急）诊病历书写内容及要求，5条第三章

住院病历书写内容及要求，15条第四章

打印病历内容及要求，3条第五章

其它，5条第2页一、病案（病历）管理与质量控制1、病案管理

2、病案（病历）质量控制

3、病案管理组织

第3页病案管理病历质量管理是医院质量管理一个主要内容，病历质量优劣，直接或间接反应着医院医疗、教学水平高低。病历书写是临床医务人员必要基本功，它反应着临床医务人员医疗技术、科学作风和文化涵养水平。第4页经过一份病历能够看出书写者工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文字涵养、法律意识、对相关病历书写规章制度了解、执行情况等。第5页病历主要性医院医疗、教学、管理水平综合表示科室科室管理、医疗风险书写者医疗技术、科学作风和文化涵养水平其它医学判定、工伤判定、法院依据、医保、保险、患者保留、教学、科研第6页项目要求医院评价优势病种20份；辨证使用中成药10份；中药处方书写规范20份；1类切口抗菌药品使用率10份；输血检验输血病历20份；重点专科中期评定疑难病例5份优势病种30份诊疗方案执行情况10份（包含6份优势病种，4份非优势病种）平安医院建设医疗安全处方点评检验住院病历大于30份，以及专题处方点评抗生素专题检验住院病历30份医保抽查归档病历母婴保健检验抢救统计、孕产妇、死婴病历依法执业专题检验抽查病历署名、辅助检验审核人员第7页等级评审要求建立病历书写质量评定机制，定时提供质量评定汇报（3.5.3，7分）3.5.3.1制订病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考评合格率≥95%；（住院医师病历检验覆盖率100%）；无丙级病历。3.5.3.2制订病历书写质控管理制度及统计3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。3.5.3.4制订病历书写质控管理连续改进办法第8页病历质量体系深入发挥三级医疗质控体系作用，重心是科室医疗质控；第9页病历质控目标规范奖惩督查引导战国.皱.孟轲《孟子.离娄上》：“不以规矩，不能成方圆”第10页病历法律功效

与其说是是打官司，不如说是打证据！

与其说是打证据，不如说是打病历！

谁随意对待病历，谁就是全院公敌！

谁伪造涂改病历，谁就是病人卧底！病历!病历！曾代理震惊全国“哈医大实习生被杀一死三伤案”、“北京一日两医生被刺案”、“包头急诊医生被杀案”、“安徽医大二院护士长被杀一死四伤案”等代表性案件。第11页加强学习，以之实践法定传染病迟报、漏报重大传染疫情及时汇报肿瘤汇报传染病归口管理第12页二、病历书写基本要求病历定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验，进行诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。第13页二、病历书写基本要求病历书写基本标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范第14页二、病历书写基本要求1．病历书写应按照要求格式和内容在要求时限内由符合资质对应医务人员书写完成。实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第15页二、病历书写基本要求《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发（）45号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参加医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生相关诊疗文字材料必须经临床带教或指导老师审核署名后才能作为正式医疗文件第16页二、病历书写基本要求2．病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽可能保持同一颜色),需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。（住院病历、门(急)诊病历首页中过敏物名称必须用红色墨水笔书写）。第17页二、病历书写基本要求3．病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第18页二、病历书写基本要求4．病历书写应规范使用医学术语,中医术语使用依摄影关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。药品名称书写应符合《处方管理方法》及《中药处方格式及书写规范相关要求》。第19页二、病历书写基本要求5．病历书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上,保留原统计清楚、可辨,并注明修改时间,修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第20页二、病历书写基本要求6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。（修改时,应该用红笔在每个修改处注明修改日期,并签全名,注意保持原统计清楚、可辨。内容无修改时,可用蓝黑墨水或碳素墨水笔签字确认。）第21页二、病历书写基本要求7．病历书写中包括诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗,其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。中医治疗应该遵照辨证论治标准。（诊疗名称应确切,要符合疾病命名要求标准。疾病名称,要分清主次,按次序排列,主要疾病应列于最前,其它诊疗列于主要疾病之后。西医诊疗应尽可能包含病因、病理和病理生理诊疗。诊疗名称使用“初步诊疗”、“入院诊疗”与“出院诊疗”。应书写完整疾病诊疗名称,不可写不恰当简称,如支扩、高心等。）第22页二、病历书写基本要求8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制统计。各项统计必须有完整日期,统一使用公历,按“年、月、日”次序填写,急诊病历、病危病重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟。第23页二、病历书写基本要求9．（病历中各种统计单眉栏应填写齐全(姓名、住院号等),标注页码排序正确。每一内容从起始页标注页码,如入院统计第1、2……页,病程统计第1、2……等。）第24页二、病历书写基本要求10．（各种辅助检验汇报单要按要求填写完整,不得空项。在收到化验单(检验汇报)、医学影像检验资料等检验结果后24小时内归入病历。化验汇报单应按汇报日期次序呈叠瓦状粘贴整齐,其它检验汇报应分门别类另纸粘贴。）第25页二、病历书写基本要求11.对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下,可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况,应该将相关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书,由患者法定代理人或者关系人签署同意书。第26页二、病历书写基本要求门(急)诊病历档案保留时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年。住院病历不少于30年。病历书写质量应列为各级医务人员业务考评内容,并做为晋级考评必备项目。第27页三、病历书写时限要求1．门（急）诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。2．急诊留观统计要在患者留院观察期间天天进行病情改变和诊疗办法统计。抢救危重患者时，应该及时书写抢救统计。3．入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成。第28页三、病历书写时限要求4．24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成。5．24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。6．首次病程统计应该在患者入院8小时内完成。7．病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。第29页三、病历书写时限要求8．病重患者最少2天统计一次病程统计。9．病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。10．会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计。第30页三、病历书写时限要求11．上级医师（包含主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房统计间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应天天一次、病重者2～3天、普通患者应每七天1～2次。12．对疑难、危重病例，必须有科主任或含有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并统计。第31页三、病历书写时限要求13．交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成。14．转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。15．转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。16．阶段小结应该每个月统计一次。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。第32页三、病历书写时限要求17．统计抢救时间应该详细到分钟。抢救统计因抢救急危患者未能及时书写，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。18．有创诊疗操作统计应该在操作完成后即刻书写。19．常规会诊意见应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。第33页三、病历书写时限要求20．术前小结，择期手术必须有术前小结,普通应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中。21．术前讨论统计应在术前72小时内完成。22．手术统计应该由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。第34页三、病历书写时限要求23．术后首次病程统计由参加手术医师在患者术后即时完成。24．麻醉术前访视统计由麻醉医师在麻醉实施前完成。25．麻醉统计由麻醉医师在麻醉结束后完成。26．手术安全核查统计由有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。第35页三、病历书写时限要求27．手术清点统计由巡回护士在手术结束后即时完成。28．麻醉术后访视统计由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后48小时内完成。29．出院统计由经治医师在患者出院后24小时内完成。第36页三、病历书写时限要求30．死亡统计由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，统计死亡时间应该详细到分钟。31．死亡病例讨论统计在患者死亡一周内完成。第37页四、门（急）诊病历书写要求及格式需要注意几点：1、时间按24小时制统计，急危重症患者统计到分钟。2、中医望闻切诊情况统计。3、诊疗或初步诊疗包含中医诊疗和西医诊疗，中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。4、须向患者或家眷交代病情及相关注意事项应统计在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检验（治疗）患者，应该在手术、特殊检验（治疗）前，请患者及家眷知情同意后在病历上注明意见（或填写相关知情同意书）并署名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。第38页五、留观病历书写要求及格式注意几点：1、急诊留观病历内容包含急诊留观统计、日常病程统计、留观小结、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊统计等。2、新留观病人应在6小时内完成留观病案统计；24小时内有上级医师查房统计。3、留观病人出观察室时必须统计去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），并在留观小结上写明离科时病情，包含血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第39页六、住院病历初步、入院诊疗体格检验、辅检首次病程统计病程统计知情谈话个人、婚育、月经家族史现病史、既往史病例特点拟诊讨论（诊疗依据判别诊疗）初步诊疗诊疗计划上级医师查房病情辅检统计查房统计病情讨论统计手术统计会诊统计出院、死亡统计主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检验麻醉同意书输血同意书其它第40页入院统计书写要求及格式第一节入院统计书写要求及格式1．入院统计由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院统计”。2．入院统计应在病人入院后24小时内完成。3、注意统计中医望、闻、切诊，包含神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。4、实施辅助检验结果互认制度。可将汇报单原件或复印件经患者签字确认后，存入病历作为诊疗依据。

第41页第二节再次或屡次入院统计书写要求及格式1、是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。2、现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”。4、中医望、闻、切诊情况，应认真统计。5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院统计要求及格式书写。并将过去住院诊疗列入既往史中。第42页第三节24小时内入出院统计书写要求及格式1．患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。2．在患者出院后24小时内完成。3．如已书写完入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容。4．患者入院超出8小时出院者，则要在要求时间内完成首次病程统计。第43页第四节24小时内入院死亡统计书写要求及格式1、患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。2、在患者死亡后24小时内完成。3、如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容。4、患者入院超出8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程统计。第44页病程统计书写要求及格式第一节首次病程统计书写要求及格式第二节日常病程统计书写要求及格式第三节上级医师查房统计书写要求及格式第四节疑难病例讨论统计书写要求及格式第五节交（接）班统计书写要求及格式第六节转科统计书写要求及格式第七节阶段小结书写要求及格式第八节抢救统计书写要求及格式第45页病程统计书写要求及格式第九节有创诊疗操作统计书写要求及格式第十节会诊统计书写要求及格式第十一节术前小结书写要求及格式第十二节术前讨论统计书写要求及格式第十三节麻醉术前访视统计书写要求及格式第十四节麻醉统计书写格式及要求第十五节手术统计书写要求及格式第十六节手术安全核查统计书写要求及格式第46页病程统计书写要求及格式第十八节术后首次病程统计书写要求及格式第十九节麻醉术后