临床药理学第二十四章-抗菌药的合理应用

抗菌药的合理应用厦门大学附属中山医院呼吸内科吕智概述抗菌素的历史贡献青霉素的发现开创了感染性疾病治疗的新纪元抗菌素的历史贡献鼠疫、结核、痢疾等多种在历史上作恶多端的传染病得以控制几十年来挽救了数以亿计的生命医学界抗菌素使用现状使用抗菌素的适应症过宽使用抗菌素的频率过高使用过程中频繁更换抗菌素或超疗程使用抗菌素使用过分依赖针剂细菌对抗菌素的耐药越来越普遍抗生素经济负担大治感冒，用严迪？！！饲养业抗菌素使用现状抗菌素在畜牧业中的大量使用导致在环境中大量的抗菌素释放耐药细菌的驯化与进化抗菌素在饲养业的不合理使用不仅是我国的问题也是全球性的问题，但我国尤为严重抗生素耐药成为世界性难题抵御抗生素的耐药性WHO2011世界卫生日的主题：抵御抗生素的耐药性今天不采取行动明天就无药可用后抗生素时代如何合理使用？病原体-强调病原学检查药物-掌握药效学和药动学特点宿主-患者的生理病理状态、肝肾功能、免疫状态抗菌药物的临床药动学抗菌药的体内过程吸收：给药途径分布：组织血供；生理屏障代谢：原型；肝代谢排泄：肾排泄/肝胆抗菌药体内过程

对临床用药的指导意义选择靶器官分布良好的抗菌药轻中度感染可口服，重度感染应静脉给药尽量避免局部用药，特殊情况除外妊娠期应避免禁用药物单纯尿路感染避免使用高档抗生素药效学、药动学和疗效的关系PK（pharmacokinetics)

药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。相关参数：

Cmax（Concentrationmaximum）

AUC（Areaundercurve）是机体对药物的处理过程PD（pharmacodynamics)药效动力学是研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果相关参数：

MIC（Minimuminhibitoryconcentration）研究抗菌药物对机体内致病菌的作用PK/PD的几个重要参数CmaxCmax/MICAUCMICAUC/MICT>MICPAE16TimeConc.Cmax=PeakMICPAECmax/MICAminoglycosidesAUC/MICFluoroquinolonesMacrolidesKetolidesGlycopeptidesAUCT>MICBeta-lactamsTetracyclineOxazolidinones抗生素药代动力学分型浓度依赖型：氨基糖苷类/氟喹诺酮/甲硝唑时间依赖型短PAE：青霉素/头孢/碳青霉烯/氨曲南/大环内酯/克林霉素长PAE：阿奇霉素/四环素/万古霉素/利奈唑胺/链阳霉素/氟康唑不同抗生素用药策略浓度依赖型抗生素血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，治疗窗窄推荐每日一次或两次足够的药物剂量：如阿米卡星7-14mg/kg左氧氟沙星0.6g.d.时间依赖型抗生素要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4增加每天的用药次数（一日三次四次）规律的给药间隔延长每次用药的持续时间抗生素的后效应（PAE）氨基甙类、喹诺酮类对革兰阴性菌有较满意的PAE碳青霉烯

四代头孢对革兰阴性杆菌有中等程度的PAEIIIIII头孢、青霉素几乎没有PAE抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度不同的PAE抗菌药的治疗药物监测抗菌药的治疗药物监测治疗药物检测（TherapeuticDrugMonitoring，TMD）需要TDM监测的药物药物毒性大：氨基糖苷类/万古霉素新生儿期易中毒药物：氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应的药物：氟胞嘧啶/磺胺某些特殊部位的感染：脑脊液青霉素浓度抗菌药临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则诊断为细菌或真菌感染者，方有指征应用抗菌药根据病原种类及细菌药敏试验选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应证、体内特点和不良反应选择用药综合患者的生理、病理状况制定抗菌药物的治疗方案抗菌药物使用应严加控制或尽量避免的情况选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性应该严加控制或尽量避免的情况预防性使用必须有明确适应指征局部用药尽量避免联合应用需要有明确指征病原菌未明严重感染单一药物不能控制的混合感染单一药物不能控制的重症感染较长时间使用可能耐药联合用药使毒性大的药物剂量减少强调综合性治疗措施的重要性充分认识到人体免疫功能的重要性避免过分依赖抗菌药物的功效而忽视人体内因尽最大努力使人体全身状况有所改善纠正水、电解质和酸碱平衡失调改善微循环补充血容量输血、血浆、血清白蛋白或氨基酸处理原发病和局部病灶抗菌药的临床应用抗菌药青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类其他β内酰胺头霉素类单环β内酰胺类氧头孢烯类β内酰胺酶抑制剂青霉烯类氨基糖甙类四环素类氯霉素类大环内酯类林可酰胺类多肽类喹诺酮类合成抗菌药呋喃类磺胺类硝基咪唑类利奈唑胺抗结核麻风抗真菌药两性霉素B氟胞嘧啶吡咯类棘白菌素抗菌药的分类熟悉你的药物你看过每份抗生素的药物说明书吗？一代头孢治疗肺链球菌脑膜炎

？三代头孢治疗金葡菌肺炎？以氨基糖苷类治疗急性呼吸道感染？青霉素类天然青霉素主要针对G＋菌、厌氧菌、少数G－球菌、百日咳杆菌、嗜血杆菌、螺旋体、放线菌卞青霉素、卞星青霉素、普鲁卡因耐青霉素酶青霉素主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）无效甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱青霉素对G＋和G－菌均有效氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素类对绿脓杆菌和厌氧菌有效替卡西林、哌拉西林、阿洛西林主要作用于G阴性杆菌的青霉素主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。美西林、匹美西林青霉素的临床应用及评价青毒素已有六十余年历史，杀菌作用强、毒性低、组织分布广，大剂量青霉素可在脑脊液内达有效浓度，至今仍有地位。目前青霉素仍是很多感染如感染性心内膜炎（草绿色链球菌引起）、流行性脑脊髓膜炎、炭疽、气性坏疽、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌感染、梅毒、鼠咬热、放线菌、钩端螺旋体病、肺炎链球菌和β溶血性链球菌的的首选或选用药物。葡萄球菌属中（包括金葡菌和凝固酶阴性葡菌球菌）多数菌株产生青霉素酶，应选用苯唑西林或氯唑西林等耐酶半合成青毒素，但耐甲氧西林葡萄球菌对青霉素类均耐药。近年来国内、外报道肺炎链球菌对青霉素耐药性显著增加，值得临床注意。此外哌拉西林及哌拉西林/三唑巴坦仍广泛用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌感染的治疗。青霉素不良反应及防治过敏反应过敏性休克：皮试皮疹、接触性皮炎、血清样反应、哮喘、药物热毒性反应少见大剂量可致青霉素脑病其他二重感染赫氏现象注意事项1.皮试2.哺乳3.宜单独滴注头孢菌素第一代头孢需氧G+球菌，部分G-菌。青霉素酶稳定，β内酰胺酶不稳定，有肾毒性头孢唑啉、头孢拉定；头孢氨苄第二代头孢G-作用增强，对β内酰胺酶稳定性增强，肾毒性降低头孢呋辛、头孢替安；头孢克洛、头孢丙烯等第三代头孢对β内酰胺酶高度稳定，但对ESBLs、AmpC酶不稳定，绿脓部分有效头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮；头孢地尼第四代头孢抗菌谱与第三代相仿，对球菌强，对AmpC酶稳定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢罗膦头孢菌素的临床应用及评价第一代头孢葡萄球菌及其它敏感菌所致呼吸道、皮肤、尿路、软组织感染，外科手术预防；口服适用于轻症或序贯治疗第二代头孢大肠埃希、克雷白菌属、变形杆菌、肠杆菌等敏感菌感染；流感嗜血杆菌、肺炎链球菌呼吸道感染；预防外科手术后切口感染。；口服适用于轻症或序贯治疗第三代头孢肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，如血流感染；非ESBL感染、院内感染；病原体不明的严重感染经验用药；G-杆菌脑膜炎；部分绿脓感染；淋病；口服适用于轻症或序贯治疗第四代头孢抗菌谱与第三代相仿，对产AmpC酶的沙雷菌属普罗维登菌属、产气单胞菌属、柠檬酸菌属和肠杆菌属疗效更优头孢菌素不良反应注意事项不良反应毒性低、不良反应少、罕见过敏性休克肌注：局部疼痛；口服：胃肠道反应；转氨酶升高注意事项肾毒性双硫仑样反应与低凝血酶原血症腹泻中枢系统反应交叉过敏碳青霉烯类ESBLs高度稳定，对AmpC酶具有活性医院内多重耐药革兰阴性菌所致各种严重感染首选：肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌次选：葡萄球菌、链球菌属及脆弱拟杆菌亚胺培南不宜用于脑膜炎或中枢神经病变美罗培南和帕尼培南可用于中枢神经系统感染“降阶梯治疗”开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌；随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性；防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。头霉素常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦；抗菌谱相当于二代或三代头孢对脑膜炎奈瑟及淋病奈瑟球菌效果较差对多数β内酰胺酶稳定，包括ESBLs；肠杆菌科，绿脓耐药对多数厌氧菌有效，吸入性肺炎适用主要适用：厌氧菌需氧菌混合感染，如腹盆腔感染、肺脓肿不良反应及注意事项与头孢菌素类似单环β－内酰胺类仅有一个品种：氨曲南对肠杆菌科和铜绿假单胞菌有较强抗菌活性对β－内酰胺酶高度稳定，可为ESBLs酶水解抗菌谱窄，对G+球菌和厌氧菌作用差与青霉素及头孢菌素无交叉过敏反应适用于：肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染，青霉素头孢过敏者氧头孢烯类拉氧头孢及氟氧头孢抗菌活性与三代头孢相仿，对G-作用增强对葡萄球菌较头孢噻肟差，对厌氧菌效果好对多数β内酰胺酶稳定适应症与不良反应同三代头孢适用于：肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染，青霉素头孢过敏者β内酰胺酶抑制剂复合制剂β内酰胺酶抑制剂主要品种：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抗菌作用微弱，但对β内酰胺酶有较强、不可逆的抑制作用与β内酰胺类组成复合制剂，增强抗菌活性、扩大了抗菌谱抑酶作用广，药代动力学相仿，合用不增加毒性抗菌谱包括铜绿假单胞菌，舒巴坦对铜绿有效口服可用于轻症氨基糖甙类抗菌素主要品种：阿米卡星、庆大霉素、链霉素、妥布霉素等特点：水溶性好、抗菌谱广、易交叉耐药、肾毒性、耳毒性，对G-杆菌、假单胞菌、不动杆菌、结核菌有强大抗菌活性对厌氧菌、链球菌等作用弱适用于住院患者中严重革兰阴性杆菌感染，通常与β内酰胺类合用不宜用于轻症感染或作为尿路感染的首选药物氨基糖甙类抗菌素不良反应耳毒性、肾毒性注意事项询问过敏史不宜作为门诊一线用药，孕妇禁用，及6岁以下慎用定期复查尿常规、肾功能，疗程不超过2周失水、低血压、老年人根据肾功能调整四环素类主要品种：四环素、金霉素、土霉素、多西环素、米诺环素、等由于耐药菌株逐年增长，应用范围已较以往明显缩小仅限用于立克次体病、布鲁菌病、支原体衣原体感染、军团菌病、霍乱、回归热等四环素类不良反应胃肠道反应儿童牙齿黄染、釉质发育不全药疹、日光皮炎、粒细胞减少、颅压增高、二重感染等注意事项口服剂量不宜过高、饭后服用避免与制酸剂和阳离子药物同服肝功能不全及孕妇忌服、儿童忌服肾功能不全忌用，多西、米诺除外米诺环素高空作业不宜采用氯霉素类药理作用和机制常用品种：氯霉素、甲砜霉素广谱抑菌剂，G-作用强，适用于流感嗜血、奈瑟菌、伤寒、肠杆菌对厌氧菌、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体均有作用临床应用及评价流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌所致细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒氯霉素类不良反应骨髓抑制：偶有再生障碍性贫血灰婴综合征视神经炎、中毒性精神病等注意事项不用于轻症感染成人日剂量不超过2g，孕妇及新生儿慎用定期复查血常规肝功能损害减量，肾功能受损无需减量抑制肝药酶，不宜与某些药物同服大环内酯类常用品种14元环：红霉素、罗红霉素、交沙霉素、克拉霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素药理作用和机制抑制细菌核糖体50s亚单位结合抑制蛋白质合成广谱抑菌剂，对溶血链球菌、肺炎链球菌、金葡菌、白喉、破伤风、炭疽疗效好对厌氧菌、李斯特菌、军团菌、支原体、衣原体有效新大环内酯阿奇、克拉、罗红等疗效增强，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌效果好临床应用及评价化脓性链球菌、肺炎链球菌、不典型病原体所致感染白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病、梅毒、李斯特病军团菌、百日咳首选抗幽门螺旋杆菌联合治疗大环内酯类不良反应胃肠道症状血栓性静脉炎肝毒性注意事项肝功能不全慎用肝药酶抑制剂，同用可能影响其他药物代谢红霉素需用葡萄糖糖溶液林可酰胺类常用品种林可霉素、克林霉素药理作用和机制作用于细菌核糖体50s亚单位，抑制蛋白质合成对葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+有强大抗菌活性，MRSA耐药白喉、破伤风、产气杆菌、拟脆弱杆菌等厌氧菌敏感G-杆菌均耐药临床应用及评价用于G+球菌感染及厌氧菌感染骨浓度高，用于骨髓炎，化脓性关节炎青霉素，头孢霉素过敏的呼吸道感染林可酰胺类不良反应胃肠道症状肠道菌群失调药疹、肝功能异常、血细胞减少注意事项大剂量快速滴注引起血压下降和心电图变化血栓性静脉炎肝功能不全慎用，新生儿孕妇慎用糖肽类常用品种万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁药理作用和机制作用于细菌细胞壁，抑制细胞壁合成对各种G+球菌G+杆菌有强大抗菌活性，MRSA敏感，肠球菌，艰难梭菌敏感替考拉宁与万古抗菌谱大致相仿临床应用及评价用于G+菌所致重度感染骨浓度高，用于骨髓炎，化脓性关节炎甲硝唑无效的艰难梭菌肠炎糖肽类不良反应肾毒性具有一定耳毒性，大剂量、长疗程，老年患者使用中易发生皮疹、红人综合征注意事项肾功能不全调整剂量使用新生儿、早产儿不宜使用疗程一般不超过14天监测尿常规、肾功能、听力改变监测血药浓度多粘菌素类常用品种多粘菌素B和粘菌素药理作用和机制铜绿，不动杆菌，泛耐药细菌有效；G+及厌氧菌均耐药临床应用及评价泛耐药铜绿假单胞及不动杆菌严重感染多粘菌素类不良反应肾毒性、神经炎、呼吸抑制注意事项剂量不宜过大、疗程10-14天，监测肝肾功能尽量单用肾损害调整剂量缓慢滴注磷霉素药理作用和机制溶血性链球菌、葡萄球菌临床应用及评价敏感菌所致呼吸，血流，尿路感染等不良反应防治不良反应轻微孕妇安全达托霉素药理作用和机制与细菌细胞膜结合，引起膜电位降低G+敏感，G-无效临床应用及评价G+所致皮肤软组织、血流，心内膜感染等，包括MRSA肺部灭活，不适用肺炎不良反应防治消化系统神经系统皮疹肝肾功损害替加环素药理作用和机制G+球菌、G-杆菌、不典型病原体、厌氧菌、结核分支杆菌强抗菌活性对铜绿假单胞菌无效临床应用及评价上述敏感菌所致复杂性腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎不良反应防治恶心、呕吐、腹泻、头晕、皮疹肝功能异常，淀粉酶升高，低蛋白血症，尿素氮升高喹诺酮类常用品种环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星药理作用和机制作用于细菌DNA旋转酶，抑制DNA合成广谱抗生素，对各种G+球菌G+杆菌有强大抗菌活性，对不典型病原体，结核杆菌敏感，对MRSA耐药临床应用及评价敏感菌所致泌尿生殖系统感染、消化道感染、下呼吸道感染、军团菌肺炎，骨关节、皮肤软组织感染喹诺酮类不良反应较轻微，恶心，呕吐；神经系统症状；癫痫；跟腱断裂注意事项孕妇、哺乳期、18岁以下忌用中枢神经疾病癫痫史不用避免与制酸剂及含阳离子药物同服与茶碱、咖啡因、华法林同服应密切观察合成抗菌药呋喃类血药浓度低，组织渗透差，多用于局部用药，如膀胱冲洗；也可用于痢疾磺胺类卡氏肺孢子虫，弓形虫首选；注意多饮水，尿量1500ml

硝基咪唑类

原虫和厌氧菌感染、幽门螺杆菌感染利奈唑胺葡萄球菌，肠球菌、链球菌，包括MRSA抗结核病药一线异烟肼利福平吡嗪