护理不良事件管理及报告制度

护理不良事件管理及报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全改进目标》等行业准则，结合集团母公司关于风险管理与内部控制的相关规定，以及本公司加强护理安全管理、防范不良事件、提升医疗质量的内部需求，制定本制度。本制度旨在明确护理不良事件管理及报告的责任体系、操作规范、运行机制和保障措施，规范护理业务行为，降低风险事件发生率，保障患者安全。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖护理部、临床科室、医技部门、行政后勤等部门，以及所有涉及患者护理、诊疗、服务等相关业务场景。具体包括但不限于患者入院接待、护理评估、治疗操作、用药管理、病情观察、患者转运、医疗废物处置等全流程护理活动。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“护理不良事件专项管理”：指公司为预防和减少护理过程中可能对患者造成伤害的事件（如跌倒、压疮、用药错误、输液反应等），建立系统性管理机制，包括风险识别、预警、报告、处置、分析和改进等环节的全过程管理活动。（二）“护理专项风险”：指在护理工作中可能引发患者安全事件或导致医疗纠纷的潜在因素，如操作不规范、沟通不充分、设备故障、环境隐患等。（三）“护理合规操作”：指护理人员在执行护理任务时，严格遵循国家法律法规、行业规范、公司制度及诊疗技术标准的行为，确保患者权益和医疗安全。第四条护理不良事件专项管理遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”：护理风险防控覆盖所有护理岗位、业务环节和患者群体，不留管理盲区。（二）“责任到人”：明确各层级、各岗位的护理安全责任，做到事事有人管、环环有人盯。（三）“风险导向”：聚焦高风险环节和关键控制点，实施差异化管控措施。（四）“持续改进”：通过事件分析、数据监测、流程优化，不断提升护理安全管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理不良事件专项管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗或运营的负责人为直接责任人，负责组织协调、制度落实和监督考核。第六条设立“护理不良事件管理领导小组”，由公司主要负责人担任组长，分管负责人担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、安全保卫部等相关部门负责人。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹公司护理安全管理工作，审定相关制度与标准；（二）协调跨部门重大护理不良事件的处置，决策突发事件应对方案；（三）定期听取专项管理报告，评估风险防控成效，提出改进要求。第七条护理部为护理不良事件专项管理的牵头部门，负责：（一）制定和完善护理安全管理制度，组织全院护理人员培训；（二）建立护理风险点清单，定期开展风险排查与评估；（三）审核护理不良事件的报告流程与处置方案，监督整改落实；（四）收集、分析不良事件数据，形成管理报告，提交领导小组。第八条质控部为护理不良事件专项管理的专责部门，负责：（一）制定护理质量标准，审核科室质量管理体系运行情况；（二）开展专项检查，对违规行为提出整改意见；（三）参与事件调查，运用统计学方法分析风险成因，优化防控措施。第九条临床科室及医技部门为护理不良事件专项管理的业务部门，承担属地管理责任，负责：（一）落实护理安全制度，开展科室内部风险排查；（二）组织护理人员执行操作规范，确保高风险任务合规；（三）及时上报护理不良事件，配合完成调查处置。第十条基层执行岗位（如护士、护工、药剂师等）为护理不良事件专项管理的直接责任人，必须履行以下义务：（一）签署岗位合规承诺书，熟知并执行护理操作规范；（二）主动识别并上报潜在风险，对发现的异常情况立即报告；（三）参与不良事件调查，提供真实情况，配合改进措施落地。第三章专项管理重点内容与要求第十一条“患者身份识别管理”：严格执行“三查七对”制度，在输液、用药、检查等环节确认患者身份，使用腕带标识，禁止因身份混淆导致错误操作。第十二条“用药安全管理”：规范药品调配与使用，要求药品双人核对、标签清晰、现配现用；高危药品（如麻醉药品、化疗药）需专柜存放、双人核对。第十三条“输液安全管理”：建立输液巡视制度，定时观察患者反应，严防液体外渗、空气栓塞；紧急输液需经上级医师授权，并记录在案。第十四条“跌倒/坠床风险防控”：对高风险患者（如老年、认知障碍、用药影响者）实施分级管理，提供防跌设施（如床栏、防滑垫），加强夜间巡视频率。第十五条“压疮风险预防”：对长期卧床患者实施翻身制度，定期评估皮肤状况，使用减压用具（如气垫床），保持床单位清洁干燥。第十六条“导管安全管理”：建立导管标识制度，规范维护与记录，实施“导管相关血流感染”预防措施，定期评估留置必要性。第十七条“医疗废物处置规范”：分类收集、暂存、转运医疗废物，禁止混放或违规处置，交接时双人核对并记录。第十八条“不良事件报告禁止性行为”：严禁隐匿、漏报、迟报护理不良事件，禁止以任何形式干预事件调查，严禁相互推诿责任。第十九条“专项风险重点防控点”：（一）高风险操作环节：如气管插管、深静脉穿刺、镇静麻醉等，需执行授权、核查、记录闭环管理；（二）薄弱时段管理：夜间、节假日、新员工上岗期需加强监督；（三）信息系统依赖风险：电子病历、条码系统故障可能导致信息错填，需备有手工记录方案。第四章专项管理运行机制第二十条建立护理安全制度动态更新机制，每年由护理部牵头，结合法规变化、行业动态及事件教训修订制度，报领导小组批准后实施。第二十一条设立风险识别预警机制，按季度开展全院护理风险排查，由质控部汇总数据，对高风险科室发布预警通知，限期整改。第二十二条推行“合规审查嵌入式”管理，在以下节点开展专项审核：（一）新业务/新技术开展前，需通过安全评估；（二）采购护理物资时，需核对资质与标准；（三）重大事件处置完毕后，需开展案例复盘。第二十三条风险应对机制分为三级：（一）一般事件：科室自行整改，上报护理部备案；（二）重大事件：启动跨部门协作，形成处置方案并报领导小组；（三）紧急事件：立即启动应急预案，同时上报医务部、护理部、安全保卫部。第二十四条责任追究机制规定：（一）未按规定报告事件，视情节轻则通报批评、重则取消评优资格；（二）因过失导致患者伤害，按《医疗事故处理条例》追究行政或经济责任；（三）涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。第二十五条建立评估改进机制，每年由领导小组牵头，组织质控部、护理部对制度执行情况开展评估，形成改进报告，纳入科室年度考核。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：各层级领导需履行“一岗双责”，分管负责人每月听取专项工作汇报，确保制度执行到位。第二十七条考核激励机制：将护理不良事件发生率、整改落实率作为科室年度考核指标，与绩效工资、评优评先挂钩。第二十八条培训宣传机制：（一）管理层：每半年开展合规履职培训，强调失职追责；（二）一线员工：每月组织操作规范培训，新员工上岗前考核合格；（三）发布《护理安全手册》，在宣传栏、内部平台推送典型案例。第二十九条信息化支撑：开发护理不良事件上报系统，实现移动端填报、自动分诊、预警推送，建立电子档案，支持数据可视化分析。第三十条文化建设：设立“安全月”活动，评选“护理安全标兵”，签订全员合规承诺书，营造“人人关注安全”的氛围。第三十一条报告制度：（一）风险事件上报：一般事件24小时内上报，重大事件1小时内上报，采用标准化电子表格提交；（二）年度管理情况：每年12月31