手术室手卫生规范制度

PAGE手术室手卫生规范制度一、总则1.目的为加强手术室医院感染管理，有效预防和控制手术室感染，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准，制定本手卫生规范制度。2.适用范围本制度适用于手术室全体工作人员，包括手术医生、护士、麻醉医生、手术室技师等。3.定义（1）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（4）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理组织与职责1.管理组织成立手术室手卫生管理小组，由手术室护士长担任组长，各手术间组长为成员。2.职责（1）组长职责负责制定手术室手卫生工作计划和目标，组织实施手卫生规范制度，定期检查和评估手卫生执行情况，对存在的问题提出改进措施。（2）成员职责严格执行手卫生规范制度，落实各项手卫生措施。协助组长开展手卫生宣传教育和培训工作，提高手术室工作人员对手卫生的认识和依从性。发现违反手卫生规范制度的行为及时制止，并向组长报告。三、洗手与卫生手消毒1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿。（2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3.卫生手消毒方法（1）取适量的速干手消毒剂于掌心。（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术前。2.外科手消毒方法（1）洗手方法先按普通洗手方法清洗双手。用无菌刷蘸取适量清洁剂，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗，每侧手臂刷手时间不少于3分钟，用流动水冲净双手、前臂及肘上10cm。用无菌巾从手向肘部擦干，先擦干双手，然后依次擦干前臂、肘部。（2）消毒方法取适量的外科手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3都充分湿润，直至消毒剂干燥。外科手消毒过程中应保持手指朝上，使手的位置高于肘部，避免水倒流至手部。消毒后的双手应保持拱手姿势，自然干燥，避免再次接触未经消毒的物品。五、手卫生设施与用品要求1.洗手设施（1）手术室应配备非手触式水龙头，数量应满足手术间及工作人员的需求。（2）应配备清洁、干燥的手卫生专用擦手纸巾或干手器。干手器应定期清洁、维护，确保正常运行。（3）洗手池应每日清洁，定期消毒，保持清洁卫生，无污垢、无积水。2.手消毒剂（1）应选用取得卫生部卫生许可批件的手消毒剂，其消毒效果应符合《消毒技术规范》的要求。（2）手消毒剂应具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小，易挥发，无异味，不影响手术操作。（3）手消毒剂应定期更换，确保其有效性。（4）盛放手消毒剂的容器应保持清洁，定期消毒，每周至少清洁消毒一次。3.外科手消毒设施（1）应配备专用的外科洗手池，位置应方便医务人员使用。（2）外科洗手池应每日清洁，定期消毒，保持清洁卫生，无污垢、无积水。（3）应配备无菌刷、无菌巾、外科手消毒剂等外科手消毒用品，且应符合无菌要求。六、手卫生监测与监督1.监测方法（1）卫生手消毒效果监测按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）规定的方法，定期对手术室工作人员的手进行卫生手消毒效果监测。监测采样部位为双手的掌心、指背、指缝、拇指和小指的屈面，共6个部位。（2）外科手消毒效果监测按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）规定的方法，定期对手术室工作人员的手进行外科手消毒效果监测。监测采样部位为双手的掌心、指背、指缝、拇指和小指的屈面，共6个部位。2.监测频率（1）卫生手消毒效果监测每月至少一次。（2）外科手消毒效果监测每季度至少一次。3.监督检查（1）手术室护士长应定期对手术室工作人员的手卫生执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并做好记录。（2）手卫生管理小组应定期对手术室手卫生规范制度的执行情况进行全面检查，对存在的问题进行分析，提出改进措施，并跟踪落实。4.结果判定与处理（1）卫生手消毒监测结果判定卫生手消毒监测细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。当监测结果不符合要求时，应及时查找原因，采取针对性措施进行整改，并重新进行监测，直至合格。（2）外科手消毒监测结果判定外科手消毒监测细菌菌落总数应≤2CFU/cm²。当监测结果不符合要求时，应及时查找原因，采取针对性措施进行整改，并重新进行监测，直至合格。（3）对违反手卫生规范制度的个人，应进行批评教育，并按照医院相关规定进行处理。七、培训与教育1.培训计划制定手术室手卫生培训计划，定期组织手术室工作人员进行手卫生知识和技能培训。培训内容应包括手卫生的重要性、手卫生规范制度、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法、手卫生监测等。2.培训方式（1）集中培训定期组织全体手术室工作人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课，讲解手卫生相关知识和技能。（2）现场演示在手术室现场，由经验丰富的医务人员对手卫生操作方法进行演示，让工作人员直观地了解正确的手卫生操作流程。（3）案例分析通过分析手术室感染案例，让工作人员深刻认识到手卫生的重要性，吸取教训，提高手卫生的依从性。3.培训记录每次培训应做好记录，包括培训时间、培训内容、培训人员、培训效果评估等。培训记录应妥善保存，以备查阅。4.教育宣传（1）在手术室显著位置张贴手卫生宣传海报，宣传手卫生的重要性和正确的手卫生方法。（2）利用手术室内部通讯工具，定期向工作人员发送手卫生相关知识和信息，强化手卫生意识。八、奖惩制度1.奖励对严格执行手卫生规范制度，手卫生执行情况良好的个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括通报表扬、奖金奖励、晋升优先等。2.惩罚对违反