卫生院产科相关登记制度

PAGE卫生院产科相关登记制度一、总则（一）目的为加强卫生院产科管理，规范产科相关登记工作，确保医疗服务质量和医疗安全，保障母婴健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院产科全体工作人员，包括医生、护士、助产士等，以及与产科业务相关的各类登记工作。（三）依据本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、产前检查登记（一）首次产前检查登记1.孕妇前来卫生院进行首次产前检查时，接诊医生应详细询问孕妇基本信息，包括姓名、年龄、职业、联系方式、常住地址等，并准确记录在登记本上。2.记录孕妇末次月经日期，按照公式推算预产期，并在登记本上注明。3.询问孕妇既往病史、家族史、过敏史等，如实填写在登记本相应栏目。4.进行体格检查，包括身高、体重、血压、心肺听诊、产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心等），将检查结果详细记录。5.开具必要的实验室检查项目，如血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒筛查、艾滋病筛查等，并在登记本上注明检查项目及送检时间。（二）产前检查复诊登记1.每次产前检查复诊时，医生应核对孕妇基本信息，确认无误后继续记录本次检查情况。2.记录宫高、腹围、胎位、胎心等产科检查结果的变化，与上次检查结果进行对比分析。3.询问孕妇自上次检查后有无不适症状，如头痛、头晕、腹痛、阴道流血等，如有异常情况应详细记录并及时处理。4.根据孕周进行相应的实验室检查复查，如唐氏筛查、无创DNA检测、羊水穿刺等，记录检查结果及处理情况。5.对于有妊娠合并症或并发症的孕妇，应详细记录病情变化及治疗情况，包括用药名称、剂量、用药时间等。（三）登记要求1.登记内容应准确、完整、清晰，不得漏记、错记。2.登记本应妥善保管，防止丢失、损坏，便于查阅和追溯。3.登记人员应及时更新登记信息，确保信息的时效性。三、分娩登记（一）入院登记1.产妇入院时，接诊护士应热情接待，询问产妇基本信息，包括姓名、年龄、职业、联系方式、常住地址、预产期等，并进行登记。2.核对产妇产前检查资料，确保资料完整、准确。3.询问产妇入院原因、宫缩情况、阴道流血情况等，记录在登记本上。4.为产妇安排病房，告知病房相关注意事项，并在登记本上注明病房号。（二）分娩过程登记1.助产士全程观察产妇分娩过程，记录宫缩情况、宫口扩张情况、先露下降情况、胎心变化等，每小时记录一次，特殊情况随时记录。2.记录产妇分娩方式（顺产、剖宫产），如为剖宫产，应详细记录手术时间、手术医生、术中情况等。3.在分娩过程中，如有产妇出现异常情况，如胎儿窘迫、产后出血等，应及时记录处理措施及结果。4.新生儿出生后，助产士应立即记录新生儿基本信息，包括性别、体重、身长、Apgar评分等，并在登记本上注明。（三）产后登记1.记录产妇产后生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸等，每30分钟测量一次，直至平稳。2.观察产妇阴道流血情况及子宫收缩情况，如有异常及时记录并处理。3.记录产妇产后饮食、排尿、排便情况，鼓励产妇尽早下床活动。4.记录新生儿喂养情况，包括首次喂奶时间、喂奶方式（母乳喂养、人工喂养）等。5.产妇出院时，护士应核对产妇及新生儿信息，确认无误后办理出院手续，并在登记本上注明出院时间。（四）登记要求1.分娩登记应实时、准确记录分娩全过程，不得延误、漏记重要信息。2.登记人员应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。3.登记本应按照时间顺序依次记录，便于查阅和统计分析。四、新生儿登记（一）出生信息登记1.助产士在新生儿出生后，应立即将新生儿性别、体重、身长、Apgar评分等信息准确记录在新生儿登记本上。2.记录新生儿母亲姓名、年龄、职业、联系方式等基本信息，确保信息准确无误。3.填写新生儿出生时间、出生地点（卫生院产房）。（二）预防接种登记1.按照国家免疫规划程序，为新生儿及时接种卡介苗和乙肝疫苗。2.在新生儿预防接种登记本上详细记录疫苗接种时间、疫苗名称、批号、接种部位、接种人员等信息。3.告知家长新生儿后续疫苗接种时间及注意事项，并在登记本上注明家长联系方式。（三）新生儿疾病筛查登记1.按照规定对新生儿进行遗传代谢病筛查和听力筛查。2.在新生儿疾病筛查登记本上记录筛查时间、筛查项目、筛查结果等信息。3.对于筛查结果异常的新生儿，应及时通知家长进行复查，并记录复查情况。（四）登记要求1.新生儿登记应确保信息准确、完整，为新生儿健康管理提供可靠依据。2.登记人员应严格遵守预防接种和疾病筛查相关操作规程，确保工作质量。3.登记本应妥善保管，便于查询新生儿健康档案。五、病历书写与保管登记（一）病历书写1.产科医生应按照《病历书写基本规范》要求，认真书写产前检查病历、分娩病历等。2.病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗经过等，做到客观、真实、准确、完整、及时。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰，表述准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。（二）病历保管1.病历完成后，应及时整理、装订，交科室专人保管。2.建立病历借阅登记制度，因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应填写借阅申请表，经科室负责人批准后，方可借阅，并在登记本上记录借阅时间、借阅人、归还时间等信息。3.病历应按照规定的保存期限妥善保管，防止病历丢失、损坏。（三）登记要求1.病历书写与保管登记应严格按照规定执行，确保病历质量和安全。2.登记人员应认真负责，及时准确记录相关信息，不得漏记、错记。3.定期对病历书写与保管情况进行检查，发现问题及时整改。六、医疗安全不良事件登记（一）事件报告1.产科工作人员在医疗活动中发现医疗安全不良事件，应立即报告科室负责人。2.报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、后果、初步原因分析等。（二）事件登记1.科室负责人接到报告后，应及时组织调查分析，并填写医疗安全不良事件登记表。2.登记表内容应包括事件基本信息、事件经过、原因分析、处理措施、整改措施等。3.将医疗安全不良事件登记表及时上报医院相关管理部门。（三）持续改进1.根据医疗安全不良事件调查分析结果，制定针对性的整改措施，防止类似事件再次发生。2.定期对医疗安全不良事件进行总结分析，并将分析结果反馈给全体工作人员，进行培训教育，提高医疗安全意识和防范能力。（四）登记要求1.医疗安全不良事件登记应及时、准确、全面，不得隐瞒不报。2.登记人员应严格遵守报告流程和登记制度，确保信息传递畅通。3.对医疗安全不良事件应进行跟踪管理，确保整改措施有效落实。七、人员培训登记（一）培训计划制定1.根据产科业务发展需求和工作人员实际情况，制定年度人员培训计划。2.培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训活动，培训方式可采用内部培训、外部培训、学术讲座、病例讨论等。2.每次培训应做好记录，包括培训时间、培训地点、培训内容、培训师资、参加人员等。（三）培训考核1.定期对培训人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、撰写心得体会等。2.记录培训考核成绩，对考核合格的人员颁发培训合格证书，并将考核结果纳入个人业务档案。（四）登记要求1.人员培训登记应详细记录培训全过程信息，为培训效果评估提供依据。2.登记人员应认真负责，确保登记信息准确无误。3.定期对人员培训情况进行总结分析，根据实际情况调整培训计划。八、设备物资管理登记（一）设备登记1.建立产科设备台账，详细记录设备名称、型号、规格、购置时间、生产厂家、价格、使用科室、使用状态等信息。2.对设备进行定期维护、保养和校准，记录维护保养时间、内容、维修情况等，并在设备登记本上注明。3.设备报废时，应填写设备报废申请表，经相关部门批准后，在设备登记本上注销设备信息。（二）物资登记1.设立产科物资台账，记录物资名称、规格、型号、数量、购置时间、领用时间、领用科室、领用人员等信息。2.物资采购应严格按照规定程序进行，采购后及时登记入库。3.物资领用应填写领用申请表，经批准后发放，并在物资登记本上记录领用情况。4.定期对物资进行盘点，核对账物是否相符，如有差异应及时查明原因并进行处理，记录盘点结果。（三）登记要求1.设备物资管理登记应做到账物相符，确保设备物资的安全、完整和有效使用。2.登记人员应严格遵守设备物资管理制度，规范登记流程。3.定期对设备物资管理登记情况进行检查，发现问题及时整改。九、信息统计与上报登记（一）信息统计1.定期对产科相关数据进行统计分析，包括产前检查人数、分娩人数、新生儿出生情况、孕产妇死亡情况、医疗安全不良事件发生情况等。2.统计方法可采用手工统计和计算机软件统计相结合的方式，确保统计数据准确可靠。（二）信息上报1.根据上级卫生行政部门和医院管理部门要求，按时上报产科相关统计信息。2.上报信息应包括统计报表、分析报告等，确保上报信息内容完整、数据准确、逻辑清晰。3.填写信息上报登记表，记录上报时间、上报内容、接收部门等信息。（三）登