医院医疗卫生监督管理制度

PAGE医院医疗卫生监督管理制度一、总则（一）目的为加强医院医疗卫生监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内部各科室、各岗位以及所有从事医疗卫生服务的工作人员。（三）基本原则1.依法监督原则：严格依据国家法律法规和医疗卫生行业标准开展监督管理工作。2.全面覆盖原则：对医院医疗卫生服务的各个环节进行全方位监督。3.预防为主原则：注重对医疗风险的预防和控制，及时发现和纠正潜在问题。4.持续改进原则：不断完善监督管理制度和措施，促进医院医疗卫生服务质量持续提升。二、组织与职责（一）监督管理组织架构成立医院医疗卫生监督管理委员会，由医院领导、各职能部门负责人、临床专家等组成。委员会下设办公室，负责日常监督管理工作的组织协调。（二）职责分工1.医院领导全面领导医院医疗卫生监督管理工作，制定监督管理工作方针和目标。定期召开会议，研究解决监督管理工作中的重大问题。2.医疗卫生监督管理委员会办公室负责制定和完善医疗卫生监督管理制度、流程和标准。组织开展日常监督检查工作，对发现的问题进行记录、分析和反馈。协调各部门之间的工作，督促问题整改落实。定期向上级主管部门报告医院医疗卫生监督管理工作情况。3.各职能部门按照各自职责，负责对医院相关领域的医疗卫生工作进行监督管理。配合监督管理委员会办公室开展工作，提供必要的信息和支持。对本部门存在的问题进行自查自纠，落实整改措施。4.临床科室科主任是本科室医疗卫生监督管理的第一责任人，负责组织实施本科室的监督管理工作。组织本科室人员学习和遵守医疗卫生法律法规、规章制度和技术规范。对本科室的医疗服务质量进行日常检查和评估，及时发现和解决问题。三、监督管理内容（一）医疗机构执业管理1.医疗机构执业许可证的校验、变更等手续办理情况。2.诊疗科目、诊疗时间、收费标准等信息公示情况。3.依法执业情况，是否存在超范围执业、出租承包科室等违法行为。（二）人员资质管理1.医务人员的执业资格证书、职称证书等资质证书持有情况。2.新入职人员资质审核及岗前培训情况。3.医务人员定期考核和继续教育情况。（三）医疗质量管理1.医疗核心制度的执行情况，如首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度等。2.病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性等。3.医疗技术临床应用管理，如新技术、新项目的准入和应用情况。4.医疗安全管理，包括医疗风险评估、医疗纠纷处理等。（四）护理质量管理1.护理管理制度的执行情况。2.护理人员配备及岗位管理情况。3.护理文书书写质量和护理记录的完整性。4.基础护理和专科护理质量。（五）医院感染管理1.医院感染管理制度的建立和执行情况。2.消毒隔离措施落实情况，包括医疗器械、环境物表的消毒等。3.医疗废物的分类收集、暂存和处置情况。4.医院感染监测与防控情况，如感染病例的监测、报告和处置。（六）药事管理1.药品采购、验收、储存、养护等环节的管理情况。2.药品不良反应监测和报告情况。3.合理用药管理，包括处方点评、抗菌药物合理使用等。（七）医疗器械管理1.医疗器械的采购、验收、使用、维护等环节的管理制度执行情况。2.医疗器械的定期校准和检测情况。3.一次性医疗器械的使用和销毁情况。四、监督管理方式与频率（一）日常检查1.医疗卫生监督管理委员会办公室定期或不定期对医院各科室进行日常巡查，重点检查各项制度执行情况、医疗服务质量等。2.各职能部门按照职责分工，对本领域的医疗卫生工作进行日常检查和指导。（二）专项检查1.根据医院实际情况和上级要求，针对特定领域或突出问题开展专项检查，如医疗安全专项检查、医院感染防控专项检查等。2.专项检查由医疗卫生监督管理委员会办公室组织实施，相关职能部门和科室配合。（三）定期考核1.对临床科室、职能部门的医疗卫生监督管理工作进行定期考核，考核结果与绩效挂钩。2.考核内容包括制度执行情况、工作质量、问题整改落实情况等。（四）监督管理频率1.日常巡查每周至少一次，覆盖医院所有科室。2.专项检查根据实际情况适时开展，确保重点领域和关键环节得到有效监督。3.定期考核每季度进行一次。五、问题发现与处理（一）问题发现1.监督检查人员在日常巡查、专项检查等工作中，通过现场查看、查阅资料、询问工作人员、患者反馈等方式发现问题。2.鼓励医院员工和患者对医疗卫生服务中的问题进行举报和投诉。（二）问题记录与分析1.对发现的问题进行详细记录，包括问题发生的科室、时间、具体情况等。2.组织相关人员对问题进行分析，查找原因，评估风险。（三）问题处理1.对于一般性问题，下达整改通知书，要求责任科室限期整改，并提交整改报告。2.对于严重问题或存在较大安全隐患的，立即责令停止相关工作，进行全面整改，并对责任科室和责任人进行严肃处理。3.对问题整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。六、培训与教育（一）培训计划制定根据医院医疗卫生监督管理工作需求和员工实际情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。（二）培训内容1.医疗卫生法律法规和规章制度。2.医疗质量管理知识和技能。3.医院感染防控知识和技术。4.药事管理和医疗器械管理相关知识。5.职业道德和医患沟通技巧等。（三）培训方式1.内部培训：邀请专家进行专题讲座、组织科室内部培训、开展案例分析讨论等。2.外部培训：选派人员参加上级主管部门组织的培训、学术交流活动等。3.网络培训：利用在线学习平台，提供相关课程供员工自主学习。（四）培训效果评估通过考试、撰写心得体会、实际工作表现等方式对培训效果进行评估，及时调整培训计划和内容，提高培训质量。七、信息管理与档案建设（一）信息收集与整理1.医疗卫生监督管理委员会办公室负责收集、整理医院医疗卫生监督管理工作中的各类信息，包括监督检查记录、问题整改报告、培训资料等。2.建立信息管理系统，实现信息的电子化存储和共享，提高工作效率和管理水平。（二）档案建设1.建立健全医院医疗卫生监督管理档案，包括医疗机构执业管理档案、人员资质档案、医疗质量档案、医院感染管理档案等。2.档案内容应完整、准确、规范，按照类别和时间顺序进行归档保存，便于查阅和追溯。八、与外部监管部门的沟通与协作（一）主动接受监管积极配合卫生健康行政部门、医保部门、市场监管部门等外部监管部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。（二）及时汇报工作定期向外部监管部门汇报医院医疗卫生监督管理工作情况，听取意见和建议，及时改进工作。（三）协助调查处理对于外部监管部门交办的案