下呼吸道感染临床诊疗及护理要点

下呼吸道感染临床诊疗及护理要点下呼吸道感染是临床常见的呼吸系统疾病，涵盖急性气管-支气管炎、肺炎、支气管扩张合并感染等类型，其发病率高、病情进展快，若诊疗与护理不当，易发展为重症甚至危及生命。本文结合临床实践，从诊疗逻辑与护理细节两方面梳理核心要点，为临床工作提供实用参考。一、临床诊疗要点（一）疾病识别与诊断1.病史与症状采集诱因与基础疾病：询问受凉、劳累、免疫抑制（如糖尿病、肿瘤、长期使用激素）等诱因，慢性肺部疾病（如COPD、支气管扩张）病史是重要参考。症状特征：咳嗽咳痰：急性气管-支气管炎多为刺激性干咳或少量黏痰；肺炎常伴脓性痰，金黄色葡萄球菌感染可见脓血痰，铜绿假单胞菌感染痰呈黄绿色；支气管扩张患者痰量可达数百毫升/日，分层（上层泡沫、中层黏液、下层脓细胞及坏死组织）。全身症状：发热（肺炎多为高热，结核或病毒感染可低热）、乏力、肌肉酸痛；重症者伴呼吸困难、胸痛（肺炎累及胸膜时呈针刺样，随呼吸加重）。2.体征评估肺部听诊：湿啰音（肺炎实变期可闻及支气管呼吸音，消散期转为湿啰音）、干啰音（支气管痉挛或分泌物阻塞）；支气管扩张患者可闻及固定、持久的湿啰音。生命体征：呼吸频率＞20次/分、血氧饱和度（SpO₂）＜94%（未吸氧时）提示低氧血症；心率增快、血压波动需警惕感染性休克。3.辅助检查策略影像学：胸部X线/CT是核心手段。肺炎可见斑片影、实变影（大叶性肺炎呈叶段分布）；支气管扩张表现为囊状、柱状扩张或“双轨征”；病毒性肺炎常为磨玻璃影或弥漫性间质改变。实验室检查：炎症指标：血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞升高提示病毒感染）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT，细菌感染时显著升高）。病原学：痰培养（清晨漱口后深咳留取）、血培养（高热时采血）、咽拭子核酸检测（流感、新冠等病毒）、支原体/衣原体抗体检测。（二）治疗策略1.抗感染治疗（核心环节）细菌感染：社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌首选青霉素类（如阿莫西林）或头孢类（如头孢曲松）；非典型病原体（支原体、衣原体）选大环内酯类（如阿奇霉素）或喹诺酮类（如莫西沙星）。医院获得性肺炎（HAP）：铜绿假单胞菌感染选抗假单胞菌头孢（如头孢他啶）+喹诺酮类；MRSA感染选万古霉素或利奈唑胺。病毒感染：流感病毒用奥司他韦（发病48小时内疗效佳）；新冠病毒感染早期用奈玛特韦/利托那韦；巨细胞病毒用更昔洛韦。真菌/结核：肺真菌病（如曲霉）选伏立康唑；肺结核用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合方案。2.对症支持治疗退热：体温＞38.5℃时，布洛芬/对乙酰氨基酚退热，配合物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），注意补充水分（防止脱水）。止咳祛痰：氨溴索（稀释痰液）、乙酰半胱氨酸（抗氧化、溶解黏痰）；痰多者避免强力镇咳药（如可待因），防止痰液阻塞。氧疗与呼吸支持：低氧血症（SpO₂＜92%）予鼻导管/面罩吸氧；重症者（PaO₂/FiO₂＜300）行无创通气，进展为ARDS时启动有创机械通气。营养支持：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素饮食，无法经口进食者予肠内营养（如鼻饲）或肠外营养（静脉输注氨基酸、脂肪乳）。3.并发症管理感染性休克：快速补液（晶体液为主，目标尿量＞0.5ml/kg·h），联合血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压；纠正酸碱失衡（如代谢性酸中毒予碳酸氢钠）。肺脓肿：体位引流（患侧卧位、头低脚高）促进脓液排出，抗感染疗程延长至8-12周。二、临床护理要点（一）病情动态监测生命体征：每1-2小时监测体温、心率、呼吸、血压、SpO₂，记录热型（如稽留热提示大叶性肺炎）；观察呼吸节律（潮式呼吸提示脑缺氧，浅快呼吸提示呼吸肌疲劳）。症状演变：记录痰量、颜色（黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染）、性状（脓性痰提示细菌感染）；评估呼吸困难程度（如能平卧、需半卧位或端坐位）。实验室追踪：关注血常规、PCT、血气分析变化，若PCT持续升高、PaO₂进行性下降，提示治疗无效或病情加重。（二）呼吸道管理（改善通气、预防窒息）1.排痰护理有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气2-3秒，收缩腹肌用力咳嗽（避免浅咳）；儿童或无力者，护士可按压胸骨上窝（刺激咳嗽反射）。胸部物理治疗：拍背（五指并拢呈杯状，从下肺叶向上、从外向内，避开脊柱，每侧3-5分钟，餐前30分钟或餐后2小时进行）；振动排痰仪辅助（频率10-20Hz，时间10-15分钟）。体位引流：支气管扩张患者根据病变部位摆体位（如右肺下叶病变取左侧卧位、头低脚高30°），每日2-3次，每次15-20分钟，引流后漱口（防止口腔感染）。吸痰（必要时）：昏迷、痰多窒息者，经口/鼻吸痰，严格无菌操作，吸痰时间＜15秒/次，防止缺氧。2.氧疗护理鼻导管吸氧：氧流量1-3L/min，检查导管是否通畅（每日更换鼻导管）；面罩吸氧：氧流量5-8L/min，固定松紧适宜（以能插入一指为宜），防止CO₂潴留（高浓度吸氧＞60%时，时间不超过24小时）。记录氧疗效果：SpO₂升至95%以上提示有效；若吸氧后SpO₂仍＜90%，需排查气胸、肺栓塞等并发症。3.呼吸功能锻炼缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，缩唇（呈吹口哨状）缓慢呼气（吸气:呼气=1:2），每日3次，每次10分钟，改善通气效率。腹式呼吸：平卧，一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起（胸部不动），呼气时腹部下陷，每日2次，每次15分钟，增强膈肌力量。（三）用药护理（确保疗效、规避风险）抗感染药物：时间依赖性抗生素（如头孢类）：严格按时间给药（每8/12小时1次），确保血药浓度稳定；观察过敏反应（皮疹、胸闷），用药前询问过敏史。喹诺酮类（如左氧氟沙星）：监测胃肠道反应（恶心、腹泻）、肌腱炎（关节疼痛），告知患者避免剧烈运动。止咳祛痰药：氨溴索餐后服用（减少胃肠道刺激）；乙酰半胱氨酸泡腾片需用温水溶解（水温过高破坏药效）。退热剂：布洛芬/对乙酰氨基酚间隔4-6小时使用，出汗后及时更换衣物、补水（防止虚脱）。（四）心理与生活护理（提升依从性、改善预后）心理支持：患者因呼吸困难、病情反复易焦虑，护士需耐心解释“咳嗽咳痰是机体排菌的保护机制”，展示治疗成功案例增强信心；重症患者予家属心理疏导，缓解其紧张情绪。环境管理：病房温度20-22℃、湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟），限制探视（减少交叉感染）；卧床患者定时翻身（每2小时1次），预防压疮。饮食指导：高热期予清淡流食（如米汤、果汁），病情缓解后过渡到高蛋白（鸡蛋羹、鱼肉粥）、高维生素（菠菜、橙子）饮食；心衰患者限水（每日＜1500ml），避免加重心脏负荷。活动与休息：卧床时取半卧位（床头抬高30°-45°，改善通气），病情稳定后逐渐增加活动量（如床边坐起、慢走），避免劳累（以不出现呼吸困难为度）。（五）健康指导与出院随访疾病预防：戒烟（减少气道刺激）、避免受凉（秋冬季节戴口罩）、接种疫苗（流感疫苗每年接种，肺炎球菌疫苗每5年接种）；慢性肺部疾病患者定期行肺功能检查。自我管理：教会患者及家属正确拍背、体位引流方法；家中备体温计、血氧仪，出现发热（＞38.5℃）、呼吸困难加重（步行百米即气喘）及时就诊。随访计划：支气管扩张、COPD患者每3-6个月复查胸部CT、肺功能；结核患者每月复查