医院术后护理操作规程标准

医院术后护理操作规程标准术后护理是保障手术效果、促进患者康复、降低并发症风险的核心环节。为规范临床术后护理行为，提升护理质量与患者预后，结合循证医学证据与临床实践经验，制定本操作规程标准，供各级医疗机构参考执行。一、术后交接管理（一）手术室-病房交接流程患者返回病房时，由手术室护士、病房责任护士及麻醉医师（必要时）共同完成交接，重点核对以下内容：1.患者信息：床号、姓名、诊断、手术名称、术中出血量、输血/输液量、麻醉方式及清醒状态。2.生命体征：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，记录即刻数值并与术中数据对比。3.皮肤与伤口：手术切口敷料完整性，有无渗血；受压部位（如骶尾部、足跟）皮肤状态，有无手术体位相关压红或损伤。4.携带物品：病历、影像资料、引流管（类型、数量、引流液初始性状）、镇痛泵、术中特殊用药及未用完的血制品。（二）交接记录与签字交接完成后，双方在《术后患者交接单》上签字确认，记录交接时间、特殊注意事项（如“需每30分钟监测血压，警惕出血”），交接单归入病历存档。二、基础护理规范（一）生命体征监测1.监测频率：全麻术后/大手术患者：返回病房后即刻、15分钟、30分钟、1小时各监测1次，病情稳定后改为每2-4小时1次；局麻/小手术患者：每4-6小时监测1次，或遵医嘱调整。2.异常处理：体温＞38.5℃（排除吸收热）：结合伤口、引流液情况，考虑感染可能，报告医生并协助完善血常规、血培养等检查；收缩压较术前下降＞20mmHg或＜90mmHg：排查出血、低血容量，快速补液并动态监测。（二）体位护理根据手术类型调整体位，原则如下：颅脑手术：头高足低位（床头抬高15°-30°），减轻脑水肿；腹部手术：半卧位（床头抬高30°-45°），利于引流、缓解腹部张力；骨科手术：患肢抬高（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀。翻身与拍背：术后24小时内，由2名护士协作翻身（颈、胸、腹部手术需谨慎），避免牵拉伤口/引流管；每2小时拍背1次（空心掌从下往上、从外向内），指导患者深呼吸后有效咳嗽，预防肺部感染。（三）呼吸道管理全麻未清醒患者：头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸；清醒患者：鼓励每小时深呼吸5-10次，用手按压伤口（或使用腹带）减轻咳嗽时的疼痛，必要时给予雾化吸入（如氨溴索）稀释痰液；胸科手术患者：指导使用呼吸训练器（吸气-屏气-缓慢呼气，每日3次，每次10-15分钟），改善肺通气。三、伤口与引流管护理（一）伤口观察与换药1.日常观察：每班查看敷料，记录渗血/渗液量（如“敷料外渗血约2cm×3cm”）、颜色（鲜红提示新鲜出血，暗红/淡红提示渗液或陈旧血）；观察伤口周围有无红肿、皮温升高、硬结。2.换药操作：环境要求：换药前30分钟停止清扫，减少人员走动；无菌操作：洗手→戴手套→消毒伤口周围皮肤（由内向外，直径≥5cm，2-3遍）→移除旧敷料→观察伤口（肉芽组织颜色、有无坏死）→覆盖新敷料，固定妥当。（二）引流管管理1.固定与通畅：引流管低于引流部位，防止逆流；用别针或胶布固定于床单/病号服，避免牵拉；每2-4小时挤捏引流管（如T管、腹腔引流管），防止血凝块/分泌物堵塞。2.引流液观察：量：术后24小时内腹腔引流液＞500ml（或持续＞200ml/小时），提示出血；色：鲜红→出血，浑浊→感染或吻合口瘘，乳糜样→淋巴漏；性质：血性、脓性、清亮渗液等，需结合病情判断。3.拔管指征：引流液量＜50ml/日、性状正常，经医生评估后，夹管24-48小时无不适，方可拔除。四、疼痛管理（一）疼痛评估采用数字评分法（NRS）：0分为无痛，10分为剧痛。术后每4小时评估1次，或患者主诉疼痛时即时评估，记录疼痛部位（如“切口下”“右下肢”）、性质（刺痛、胀痛、牵拉痛）、诱发因素（活动、咳嗽）。（二）镇痛措施1.药物镇痛：轻度疼痛（NRS1-3分）：口服布洛芬、对乙酰氨基酚；中度疼痛（NRS4-6分）：肌肉注射曲马多，或静脉泵入氟比洛芬酯；重度疼痛（NRS7-10分）：静脉注射吗啡、芬太尼，或使用镇痛泵（设置背景剂量+PCA自控剂量）。2.非药物干预：分散注意力：播放音乐、聊天；放松训练：深呼吸、渐进性肌肉松弛；物理镇痛：腹部手术可热敷（切口愈合后），骨科手术可冷敷（急性期）。五、饮食与营养支持（一）饮食指导全麻/腹部手术：待肠鸣音恢复（术后24-72小时）、肛门排气后，先试饮温水，无不适则过渡到流食（米汤、菜汤）→半流食（粥、面条）→普食；局麻/非腹部手术：术后即可进食，从清淡易消化食物开始，避免产气（豆类、牛奶）、辛辣食物。营养原则：每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（如60kg患者需72g），多吃鸡蛋、鱼肉、豆制品，搭配新鲜果蔬，保证热量供应。（二）肠内/肠外营养无法经口进食者（如食管癌术后）：遵医嘱给予肠内营养（鼻饲营养液，温度38-40℃，速度____ml/小时，逐渐加量）；肠内营养不耐受（腹泻、腹胀）：暂停或减量，改为肠外营养（静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），监测血糖、电解质。六、康复训练指导（一）早期活动计划床上阶段（术后6-24小时）：指导患者进行踝泵运动（勾脚-绷脚，每小时10次）、股四头肌收缩（绷紧-放松，每次维持5秒，重复10次）；下床阶段（病情稳定后）：先坐于床边（3-5分钟，防体位性低血压），再由家属/护士协助站立（1-2分钟），最后缓慢行走（从病房到走廊，逐渐增加距离）。注意事项：活动时妥善固定引流管，避免牵拉；骨科手术患者需借助助行器/轮椅，遵循“无痛原则”。（二）功能锻炼（以骨科为例）膝关节置换术后：术后第1天开始CPM机训练（0°-30°，每日增加5°-10°）；乳腺术后：患肢禁止输液/测血压，术后3天开始爬墙训练（手指沿墙向上，每日升高5cm），预防肢体水肿、关节僵硬。七、并发症的观察与处理（一）出血观察：伤口渗血突然增多、引流液鲜红且量骤增、患者心率加快（＞100次/分）、血压下降；处理：立即通知医生，建立静脉通路，遵医嘱使用止血药（如氨甲环酸），必要时准备二次手术。（二）感染观察：体温持续＞38.5℃、伤口红肿热痛、引流液浑浊伴异味、血常规白细胞＞12×10⁹/L；处理：留取伤口分泌物/引流液培养，遵医嘱升级抗生素（如从头孢二代改为碳青霉烯类），加强伤口换药（每日2次）。（三）深静脉血栓（DVT）观察：单侧下肢肿胀（腿围差＞2cm）、疼痛（Homans征阳性：足背屈时小腿疼痛）、皮温升高；处理：抬高患肢，禁止按摩/热敷，遵医嘱皮下注射低分子肝素，必要时放置下腔静脉滤器。八、心理护理与健康教育（一）心理支持术后患者常因疼痛、陌生环境、预后担忧产生焦虑。责任护士需：每日与患者沟通10-15分钟，解释护理操作目的（如“拍背是为了帮您排痰，预防肺炎”）；鼓励家属参与照护，播放康复案例视频，增强患者信心。（二）健康教育1.自我观察：告知患者及家属“危险信号”，如伤口渗血不止、发热＞39℃、呼吸困难、腹痛剧烈，需立即告知医护；2.居家护理：出院后保持伤口清洁（拆线后2-3天可淋浴，避免揉搓），按计划进行功能锻炼（如“膝关节置换术后，每日屈膝训练至90°”）；3.复诊计划：术后1周、1月、3月复诊，复查血常规、超声（如DVT高危患者）或影像学检查（如肿瘤术后）。九、出院护理与随访（一）出院评估患者满足以下条件可出院：生命体征平稳，无发热、严重疼痛；伤口愈合良好（Ⅰ类切口无红肿渗液），引流管已拔除；能自主进食、活动，并发症得到控制。（二）出院指导1.饮食：继续高蛋白、高纤维饮食，避免暴饮暴食；2.用药：详细说明出院带药的用法（如“利伐沙班每日1片，早餐后服用”）、疗程（如“抗生素服用3天”）及不良反应（如“吗啡可能引起便秘，可多吃香蕉、火龙果”）；3.活动：循序渐进增加活动量，避免剧烈运动（如“胆囊术后1月内避免提重物”）。（三）随访管理建立《术后随访档案》，记录患者姓名、电话、诊断、手术方式；出院后1周、2周、1月电话随访，询问康复情况（如“伤口还疼吗？能自己走路了吗？”