医疗机构病历资料归档规范模板

医疗机构病历资料归档规范模板一、适用范围与场景本规范适用于各级医疗机构（含综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）在诊疗活动中产生的各类病历资料的归档管理，涵盖门急诊病历、住院病历、体检病历、病理切片及报告、医学影像资料（如CT、MRI、X光片等）、特殊检查治疗同意书、护理记录等纸质及电子病历资料的整理、存储、调阅与销毁全流程。适用于日常病历积累后的阶段性归档、年度归档、患者出院后病历集中归档、医疗机构等级评审或质量检查前的资料整理等场景。二、归档操作流程详解（一）病历资料收集与初步筛选明确归档范围住院病历：包含入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验报告单、手术同意书、麻醉记录单、护理记录单、出院小结、病理资料等（具体参照《病历书写基本规范》及医疗机构内部病历目录清单）。门急诊病历：门诊病历手册、急诊病历记录、检查检验报告、处方存根、转诊记录等。其他特殊病历：体检中心体检报告、科研病历、医疗纠纷相关病历（需单独标注并同步法务部门）。资料完整性检查核对病历资料是否齐全，缺失部分（如患者签字、科室主任签字、检查报告缺失等）需及时联系相关科室补充，保证每份病历无关键信息遗漏。电子病历需导出为PDF格式（加盖电子签章），纸质病历需字迹清晰、无涂改（除修正规范外，修正处需医师签字并注明日期）。（二）病历整理与排序按时间顺序排序住院病历：按“入院记录→病程记录（按时间顺序）→医嘱单（长期医嘱在前，临时医嘱在后，按日期排序）→检查检验报告单（按检查日期排序）→手术相关记录（术前、术中、术后记录）→护理记录→出院小结→其他资料”顺序排列。门急诊病历：按就诊日期先后顺序排列，每次就诊记录集中存放。分类与分组按患者住院号/门诊号进行分组，同一患者多份病历需集中整理，避免混叠。特殊资料（如病理切片、影像胶片）需单独存放，并在病历袋外标注“附病理切片×张”“附影像胶片×张”。（三）编码与标识病历编码规则采用“医疗机构代码+年份+科室代码+流水号”格式，例如“××医院2024内科001”（医院代码为6位数字，科室代码可参考《医疗机构临床科室代码》）。电子病历编码需与纸质病历一致，并在电子系统中备注归档日期及存储路径。标识粘贴纸质病历袋封面需清晰标注：病历编号、患者姓名（某）、性别、年龄、住院/门诊号、科室、入院/就诊日期、出院/就诊日期、归档日期、经手医师姓名（某）。使用不褪色标签，避免粘贴覆盖病历关键信息，标签尺寸统一为5cm×3cm（竖版）。（四）装订与封装装订要求纸质病历采用左侧胶装或线装，厚度不超过3cm（超过3cm需分册装订，并标注“第一册”“第二册”）。病历内所有纸张需对齐，避免折角、破损，检查检验报告单需粘贴在专用纸上（单页报告可粘贴，多页报告需用订书钉装订后粘贴）。封装规范使用统一规格的纸质病历袋（尺寸为30cm×21cm），病历袋材质需耐久、防潮，正面按标识内容填写，背面粘贴“病历归档信息表”（含归档清单、责任人、日期等）。电子病历需刻录至CD-R光盘（不可擦写）或存储于医疗机构内部加密服务器，光盘需标注病历编号及存储内容，并存放在防静电盒内。（五）登记与入库归档登记填写《病历归档登记表》（详见模板），逐项登记病历编号、患者信息、病历类型、归档日期、经手医师、审核人、存放位置（如“住院病历库-2024年内科-第3排第2列”）等信息，保证信息与实物一致。入库管理纸质病历按科室、年份、住院号顺序存放于专用病历库房，库房需配备防潮、防火、防虫、防盗设施，温度控制在14-24℃，湿度控制在45-60%。电子病历存储服务器需定期备份数据（每日增量备份+每周全量备份），备份数据异地存放（如医疗机构分支机构或专业存储机构），保证数据安全。三、病历归档登记表（模板）病历编号患者姓名（某）性别年龄住院/门诊号科室病历类型（住院/门急诊/体检）入院/就诊日期出院/就诊日期归档日期经手医师（某）审核人（某）存放位置（库房坐标）备注（如附病理切片等）××医院2024内科001某男45Z202400内科住院病历2024-03-012024-03-152024-03-20****住院病历库-2024年内科-3排2列附病理切片2张××医院2024急诊005某女62M2024005678急诊科门急诊病历2024-03-102024-03-102024-03-12**赵六门急诊病历库-2024年急诊-1排5列无××医院2024体检012某男35T2024009012体检中心体检病历2024-03-052024-03-052024-03-08孙七周八体检病历库-2024年-2排3列附超声报告1份四、关键注意事项与风险防控（一）隐私保护与信息保密病历资料涉及患者隐私，归档过程中需严格执行《医疗质量管理条例》《医疗机构患者隐私保护管理办法》，严禁非授权人员查阅、复制、泄露患者信息。纸质病历库房需设置门禁系统，仅归档管理员、科室质控人员、审计人员可凭授权进入；电子病历系统需设置权限分级（如查阅、修改、删除权限分离），操作日志需保存至少3年。（二）资料完整性校验归档前需由科室质控医师与归档管理员双人核对，保证病历资料无缺失、无破损，关键信息（如患者身份信息、诊断结果、治疗措施）准确无误。电子病历需核对导出文件与原系统记录的一致性，防止文件损坏或信息篡改，导出后需对电子签章的有效性进行验证。（三）存储环境与安全防护病历库房需配备温湿度监测设备（每日记录2次），定期检查消防设施（每月1次）、防虫防霉措施（每季度1次），保证环境达标。电子病历存储介质（如光盘、服务器）需定期检测（每半年1次），防止数据丢失，备份介质需单独存放并标注“备份专用”，避免与原始数据同时损毁。（四）调阅与借阅管理病历调阅需遵循“谁借阅、谁负责”原则，仅限医疗、教学、科研、司法鉴定等合法用途，借阅需填写《病历调阅申请表》，经科室负责人及医务部门审批（涉及司法案件需凭法院协助函）。外部机构借阅病历需提供单位介绍信及经办人证件号码复印件，借阅期限不超过7天（特殊情况需延长需重新审批），归还时需检查病历完整性并签字确认。（五）销毁与留存管理病历保存期限参照《医疗机构病历管理规定》：住院病历保存时间不少于30年，门急诊病历保存时间不少于15年，病理切片保存时间不少于15年。超