压力性损伤护理题库解析

压力性损伤护理题库深度解析：考点梳理与临床实践融合指南压力性损伤（原“压疮”）护理是临床护理质量的核心考核点之一，其题库考查既涉及理论分期、预防措施等基础内容，更强调临床场景下的护理决策能力。本文结合临床实践与考纲要求，对典型考题进行拆解分析，助力考生把握考点本质，提升护理实践与应试能力。一、核心考点框架：从理论到实践的逻辑链（一）压力性损伤分期与临床表现压力性损伤的分期（2019年NPUAP/EPUAP/PPPIA指南）是必考核心，需精准区分各期病理特征：Ⅰ期：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑（指压红斑区域，颜色不恢复），常位于骨隆突处（如骶尾、髋部），皮温可升高或降低，伴轻度疼痛或不适。Ⅱ期：部分皮层缺损，真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡（创面呈粉红色，无腐肉）或完整/破裂的水疱（疱液清亮，疱壁紧张）。Ⅲ期：全层皮肤缺损，达皮下组织（但未穿透筋膜），创面可见腐肉、潜行或窦道，创面基底呈黄色/黄褐色。Ⅳ期：全层皮肤和组织缺损，穿透筋膜，累及肌肉、骨骼、肌腱或关节，可见腐肉、焦痂，常伴骨/肌腱暴露。不可分期：全层皮肤和组织缺损，创面被腐肉或焦痂覆盖，无法判断实际损伤深度（需去除腐肉/焦痂后分期）。深部组织损伤：局部皮肤完整但颜色异常（如紫色、褐红色），伴疼痛、硬结、黏糊状渗出或皮温变化，为皮下软组织损伤的早期表现。（二）危险因素与评估工具临床常用Braden评分量表评估压疮风险，评分维度包括：感知能力（对压力/不适的感知）、活动能力（自主改变体位的能力）、移动能力（床上/椅上移动的能力）、营养状态（摄入与需求的匹配度）、潮湿程度（皮肤受尿液/汗液刺激的频率）、摩擦力和剪切力（体位移动时的力学损伤风险）。评分≤12分为高风险，需强化预防措施。（三）预防与护理核心措施预防压疮的“黄金三角”：体位管理（每2小时翻身，30°侧卧代替90°压迫，避免骨隆突处直接受压）、减压装置（气垫床、减压坐垫、足跟垫等，分散压力）、皮肤护理（保持清洁干燥，避免按摩骨隆突处皮肤，使用皮肤保护剂如含锌软膏）。二、典型题型解析：从考点到临床的转化（一）选择题：概念辨析与临床判断例题1：患者骶尾部皮肤红肿，触之皮温升高，指压红斑区域后颜色不恢复，该损伤属于（）A.Ⅰ期压力性损伤B.Ⅱ期压力性损伤C.Ⅲ期压力性损伤D.深部组织损伤解析：答案为A。Ⅰ期的核心特征是“皮肤完整+压之不褪色的红斑”，需与“局部充血（压之褪色）”区分（如长期侧卧后短暂红斑，压之褪色为正常充血）。皮温升高提示局部炎症反应，符合Ⅰ期表现。例题2：下列哪项不是压力性损伤的预防措施？（）A.每2小时协助患者翻身B.按摩骨隆突处皮肤促进循环C.使用减压床垫D.保持皮肤清洁干燥解析：答案为B。按摩骨隆突处皮肤会加重表皮损伤（尤其是Ⅰ期或脆弱皮肤），临床已不推荐通过按摩预防压疮，应通过减压和皮肤保护实现血液循环维护。（二）案例分析题：临床场景的决策应用案例：患者女性，65岁，脑出血术后卧床，右侧肢体偏瘫，Braden评分10分（高风险）。入院第5天，骶尾部出现直径3cm的水疱，疱壁破裂，创面基底呈粉红色、湿润，无腐肉。问题1：该患者压力性损伤分期？解析：Ⅱ期。依据：部分皮层缺损（水疱破裂后真皮层暴露），创面基底粉红色（真皮层特征），无腐肉（排除Ⅲ/Ⅳ期或不可分期）。问题2：制定针对性护理措施。解析：需从“创面处理+风险控制+整体支持”三维度回答：创面护理：使用湿性敷料（如水胶体或泡沫敷料）覆盖创面，保持湿润环境促进上皮爬行；避免创面受压，可在骶尾部垫减压枕。风险控制：每1-2小时翻身（根据皮肤耐受调整），使用气垫床分散压力；评估摩擦力/剪切力，协助翻身时避免拖拽；保持皮肤清洁，便后及时清理，使用皮肤保护剂（如液体敷料）预防潮湿。整体支持：营养科会诊，增加优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉）与维生素C（促进胶原合成）摄入；动态监测Braden评分，调整护理计划。三、易混淆考点辨析：突破认知误区（一）Ⅰ期vs深部组织损伤Ⅰ期：红斑（压之不褪色），皮肤外观无“颜色异常”（如紫色），仅表现为充血性红斑。深部组织损伤：皮肤完整但颜色呈紫色/褐红色（提示皮下血管损伤），伴疼痛、硬结，是“皮下软组织损伤”的早期信号，需更积极的减压（如避免该部位受压）。（二）“按摩预防”的误区临床曾认为按摩可促进循环，但研究表明：骨隆突处皮肤（如骶尾）因长期受压已处于缺血边缘，按摩会加重表皮与皮下组织的剪切力，反而增加损伤风险。正确做法是减压+皮肤保护，而非按摩。四、临床实践与考题的关联：从“应试”到“用考”考题的考点本质是临床护理的核心环节，考生需建立“考点→临床场景→护理决策”的逻辑链：分期判断：对应临床“创面评估”能力（如Ⅱ期水疱的处理需区分“未破/已破”，选择不同敷料）。Braden评分：对应“风险预判”能力（评分≤12分者需升级预防措施，如增加翻身频率、使用高级减压装置）。预防措施：对应“主动护理”能力（如30°侧卧的体位摆放，需避免患者下滑导致剪切力）。五、备考策略：高效掌握核心能力1.构建知识体系：以“分期→评估→预防→护理”为逻辑线，制作思维导图（如将各期临床表现、处理措施对比记忆）。2.结合临床案例：回忆实习/工作中遇到的压疮患者，分析其分期与护理措施的合理性（如Ⅲ期压疮为何选择负压吸引装置？因需清除坏死组织、促进肉芽生长）。3.错题深度分析：记录错题的“混淆点”（如分期判断错误），回归教材或指南，明确病理生理差异（如Ⅱ期与Ⅲ期的“组织缺损深度”差异）。4.模拟临床决策：以“案例题”为载体，限时分析患者情况（如“Braden评分11分+骶尾部红斑”，需立即启动哪些预防措施？），提升应试