中医科临床病例规范书写指导

中医科临床病例规范书写指导一、引言中医科临床病例是中医医师诊疗思维的具象化呈现，既需遵循医疗文书的规范性要求，又要充分体现中医辨证论治、整体观念的特色。规范书写病例，不仅是保障医疗质量、规避医疗风险的核心环节，更是传承中医临床经验、开展科研探索的重要载体。一份详实、规范的中医病例，应如一幅清晰的诊疗“路线图”，完整记录疾病从辨识到调治的全过程，为后续诊疗、学术研讨提供可靠依据。二、病例书写的基本要求（一）完整性与准确性病例需涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊信息、辨证分析、治则治法、方药医嘱、调护建议及复诊记录等核心内容。每项信息需客观真实，避免主观臆断或模糊表述。例如，主诉应高度凝练，以“症状+时间”为核心（如“反复胃脘胀痛3月，加重1周”）；现病史需详细记录症状的发生、发展、演变及诊疗经过，尤其要体现症状的中医特征（如疼痛的性质、诱因、与饮食/情志的关联，分泌物的色、质、量等）。（二）及时性与规范性病例应在诊疗结束后及时完成，急诊、住院病例需严格遵循《病历书写基本规范》的时限要求。中医术语的使用需符合行业标准（如《中医临床诊疗术语》），证候名称应采用规范表述（如“肝郁脾虚证”而非自造的“肝脾不和证”），避免方言、俗称或模糊描述（如舌象忌写“有点红”，应明确为“舌质淡红”“舌质红绛”等）。三、中医特色内容的规范书写（一）四诊信息的采集与记录1.望诊需细致记录患者的神色（如“面色萎黄，少华”“面色潮红，烦躁”）、形态（如“形体消瘦，步履乏力”“体态肥胖，动则气喘”）、舌象（核心要素：舌色、舌苔、舌形、舌态。例如“舌质淡，苔白腻，舌体胖大，边有齿痕，舌面水滑”）、局部望诊（如皮疹的形态、分布，巩膜色泽，痰涎/二便的色质等）。2.闻诊嗅气味：记录口气（如“口气臭秽”“口气酸腐”）、体味（如“身有尿臊味”）、分泌物气味（如“带下腥臭”）；听声音：记录语言（如“语声低微，懒言”“言语謇涩”）、呼吸（如“呼吸急促，喉间痰鸣”）、咳嗽（如“咳声重浊，咳痰量多”）、胃肠音（如“肠鸣辘辘”）等。3.问诊除常规问诊内容外，需突出中医“十问歌”的核心要点：问寒热（需区分恶寒、发热的性质、时间、诱因，如“恶寒重，发热轻，无汗，伴头痛身痛”）、问汗（如“自汗，动则尤甚”“盗汗，醒后汗止”）、问饮食（如“纳差，食后腹胀”“消谷善饥”）、问二便（如“大便溏薄，日3次，夹不消化食物”“小便短赤，灼热涩痛”）、问睡眠（如“失眠多梦，彻夜难眠”“嗜睡，神疲乏力”）。4.切诊脉诊：需记录脉位（浮、沉、迟、数）、脉率（一息几至）、脉形（弦、细、滑、涩）、脉势（有力、无力），例如“脉沉细无力”“脉弦滑数”。若为特殊脉象（如结、代、促），需描述节律特点。腹诊等其他触诊：如“脘腹痞满，按之柔软，无压痛”“少腹硬满，拒按”。（二）辨证分析的规范表达1.辨证思路的清晰性需结合四诊信息，分析病因（如外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等）、病机（如气血阴阳失调、脏腑功能失常）、病位（如肝、脾、肾，卫、气、营、血等）、病性（虚、实、寒、热）。例如：“患者胃脘胀痛，连及两胁，嗳气则舒，情绪抑郁时加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。结合症状、舌脉，病位在肝脾，病性属气滞，证属肝郁犯脾，气机阻滞。”2.证候诊断的规范性证候名称应采用权威标准（如《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语·证候部分》），避免“混搭”或自创。若为复合证候，需体现主次关系（如“脾肾阳虚，水湿内停证”而非“脾肾虚+水湿证”）。同时，需体现辨证的动态性，复诊病例应记录证候的演变（如“药后胃脘胀痛减轻，仍有食后腹胀，舌淡苔白，脉细弱，证由肝郁犯脾转为脾虚气滞”）。（三）治则治法与方药记录1.治则治法的针对性治则需对应证候本质（如“虚则补之”“实则泻之”“寒者热之”），治法需具体可操作（如“疏肝健脾，理气和胃”“清热利湿，通淋止痛”），避免笼统表述（如忌写“调理脾胃”，应明确为“健脾益气，和胃降逆”）。2.方药记录的严谨性方剂名称：需写规范方名（如“柴胡疏肝散加减”而非“疏肝方”），若为自拟方，需说明组方思路（如“自拟健脾祛湿方：……”）。药物组成：需记录每味药的名称、剂量（单位规范，如“g”）、特殊煎法（如“先煎”“后下”“烊化”）。例如：“柴胡12g（醋炙），白芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，陈皮9g，川芎10g，香附12g。水煎服，每日1剂，分两次温服。”药物加减：需说明加减依据（如“因兼见口苦、苔黄，加黄芩9g、栀子6g以清热”），避免“随证加减”等模糊表述。中成药使用：需记录名称、剂型、剂量、用法（如“逍遥丸，6g/次，每日3次，口服”）。（四）医嘱与调护的中医特色除常规医疗医嘱（如用药时间、复诊要求）外，需体现中医“治未病”理念，给出个性化调护建议：饮食调护：结合体质、证候推荐食疗（如“脾虚便溏者，宜食山药粥、芡实羹”“阴虚火旺者，忌食辛辣温燥，可食百合银耳羹”）。情志调护：针对情志相关疾病（如郁证、胃脘痛），建议“保持心情舒畅，避免忧思恼怒，可通过听音乐、散步舒缓情绪”。起居调护：如“阳虚体质者，注意保暖，避免熬夜；阴虚体质者，宜早睡，避免燥热环境”。导引调摄：推荐适合的中医养生功法（如“气虚者练习八段锦‘双手托天理三焦’；肝郁者练习太极拳”）。四、常见问题与改进建议（一）常见问题1.四诊信息缺失：如舌脉记录不全（仅写“舌淡苔白，脉细”，未描述舌形、脉势），或问诊遗漏核心症状（如眩晕患者未问“有无耳鸣、腰膝酸软”以辨虚实）。2.辨证分析笼统：证候诊断仅贴标签（如“气血不足证”），无四诊信息支撑；病机分析流于表面（如“脾胃虚弱，运化失常”，未结合症状细化）。3.方药记录不规范：药物剂量模糊（如“适量”“少许”），加减无依据，特殊煎法未标注。4.中医特色体现不足：调护建议空泛（如“注意休息，合理饮食”），未结合证候给出针对性方案。（二）改进建议1.强化四诊训练：通过临床带教、案例分析，提升医师对舌象、脉象、症状特征的辨识与描述能力，养成“四诊合参”的诊疗习惯。2.学习辨证规范：系统学习中医证候诊断标准，结合临床案例练习“症状-病机-证候”的推导逻辑，避免证候诊断的随意性。3.规范方药书写：建立“方名-组成-剂量-煎服法-加减依据”的方药记录模板，确保每味药的使用都有证可依。4.重视中医调护：将调护建议与证候、体质紧密结合，参考《中医养生学》《中医饮食营养学》等专著，丰富调护方案的实用性。五、结语中