医疗机构感染控制标准操作程序手册

医疗机构感染控制标准操作程序手册一、引言医疗机构感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系医患健康与医疗秩序。本手册旨在规范全院感染防控操作流程，明确各岗位感控职责，降低医院感染（HAI）发生风险，适用于医院各临床、医技、行政及后勤部门，全体医务人员、工勤人员及进修实习人员均需严格遵循。二、组织管理体系（一）感染管理组织架构医院成立感染管理委员会，由院长任主任，分管副院长、感控科主任、临床科室主任等为成员，统筹感控战略规划与制度审批；下设感染管理科，配备专职感控医师、护士，负责日常督导、培训及数据管理；各临床、医技科室设感控小组，由科主任、护士长及感控专员组成，落实科室感控措施。（二）职责分工感染管理委员会：每季度召开会议，审议感控制度、资源配置（如防护物资采购），督导重大感控事件处置。感染管理科：制定感控计划，开展全院督导（含环境、操作流程等），组织感染病例监测与上报，协调多部门感控协作。科室感控小组：每日自查科室感控执行情况（如手卫生、器械消毒），上报感染病例，参与感控培训与应急演练。医务人员：执行标准预防措施，主动报告感染事件，参与感控监测（如导管相关感染数据填报）。三、重点部门感染防控操作规范（一）手术室1.环境与人员管理术前1小时开启空气净化系统（静态≥1000级，动态≤____级），术后立即清洁（地面用含氯消毒剂拖拭，物表用消毒湿巾擦拭）；连台手术间隔期，空气净化系统持续运行≥30分钟。医务人员进入手术室需更换刷手衣、戴无菌帽/口罩，手术区人员着无菌手术衣、戴无菌手套；参观人员限2人以内，着参观衣并遵守无菌区域管理。2.器械与灭菌管理手术器械采用“清洗-消毒-灭菌”流程：污染器械用封闭容器回收，手工/机械清洗后，检查器械完整性（带光源放大镜目测），包装后经压力蒸汽灭菌（植入物需每批次生物监测，监测合格后方可放行）。无菌物品存放于干燥、通风的无菌区，距地面≥20cm、距墙≥5cm，过期或疑似污染物品重新灭菌。3.感染监测手术部位感染（SSI）监测：术后30天（植入物手术90天）内，通过病例随访、电子病历筛查感染病例，分析危险因素（如手术时间、备皮方式）并整改。（二）重症医学科（ICU）1.患者与设备管理多重耐药菌（MDRO）患者实行单间隔离（或同病种集中隔离），床头挂“接触隔离”标识，诊疗操作专人专用器械；呼吸机管路每周更换（污染时即时更换），湿化水使用无菌水，每日更换。床单元终末消毒：患者转出/死亡后，床单元用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，床垫、被褥暴晒或臭氧消毒。2.手卫生与环境管理每床配备速干手消毒剂，感控护士每日督导手卫生依从性（目标≥95%）；地面采用“湿式清扫+污染区优先”原则，呕吐物/排泄物污染时，用含氯消毒剂（5000mg/L）覆盖消毒30分钟后清理。（三）检验科1.生物安全与废物管理标本处理在生物安全柜内进行，锐器（如针头、玻片）放入防刺容器，医疗废物分类存放（感染性废物用双层黄色袋，病理性废物低温暂存），日产日清。职业暴露处理：针刺伤后立即挤血（禁止挤压伤口），流动水冲洗5分钟，75%酒精消毒，24小时内上报感控科，评估暴露源（如HBV阳性患者需接种乙肝免疫球蛋白）。2.环境与仪器消毒实验室台面用75%酒精或含氯消毒剂擦拭，仪器表面（如血球仪、生化仪）每日消毒，紫外线灯每周清洁（酒精棉球擦拭灯管），每月监测辐照强度（≥70μW/cm²）。（四）消毒供应中心1.回收与清洗污染器械用密闭容器回收，按“先清洗、后消毒”原则处理；精密器械（如腔镜）手工清洗，使用多酶清洗剂（水温≤45℃），超声清洗时间≤5分钟。2.灭菌与监测压力蒸汽灭菌参数：温度134℃、压力205kPa、时间4分钟（灭菌植入物），化学监测每包放置指示卡，生物监测每周一次（嗜热脂肪杆菌芽孢）；灭菌不合格物品立即召回，重新处理并分析原因。四、消毒与灭菌管理规范（一）环境消毒1.空气消毒普通病房每日通风2次（每次≥30分钟），或紫外线灯照射（强度≥70μW/cm²，时间≥30分钟）；层流病房每周维护空气净化系统，监测尘埃粒子数（≥0.5μm粒子≤____个/m³）。2.物表与地面消毒高频接触表面（床栏、开关、呼叫器）每日消毒2次，污染时即时消毒（含氯消毒剂500mg/L）；地面湿式清扫，污染区用含氯消毒剂（1000mg/L）拖拭，拖布分区使用（清洁区、污染区）并悬挂晾干。（二）医疗器械消毒灭菌1.分类管理高度危险器械（如手术刀片、血管导管）：必须灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），灭菌后生物监测合格。中度危险器械（如胃镜、喉镜）：首选高温消毒（如煮沸15分钟），不耐热者用2%戊二醛浸泡（时间≥10小时）。低度危险器械（如听诊器、轮椅）：保持清洁，污染时用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭。（三）手卫生管理1.手卫生时机与方法需执行手卫生的5种场景：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。流动水洗手：取适量皂液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水冲净；速干手消毒：取足量消毒剂，揉搓至干燥（约30秒）。2.设施与维护诊疗区域每2张病床配备1台速干手消毒剂，外科洗手池为非手触式（肘开或感应式），每周监测手卫生设施清洁度（细菌数≤10cfu/cm²）。五、职业暴露防护与应急处理（一）个人防护装备（PPE）使用1.口罩与手套一般诊疗用医用外科口罩（4小时更换，潮湿时立即更换）；呼吸道传染病防控用N95口罩，佩戴后做密合性检查（双手捂住口罩，呼气时感觉无漏气）。接触体液、分泌物时戴一次性手套（乳胶或丁腈），操作结束后摘除手套并洗手，禁止戴手套触摸手机、键盘等。2.护目镜与隔离衣可能发生体液喷溅时（如吸痰、插管），佩戴护目镜/面屏，使用后用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡消毒；隔离衣（防水型）在接触MDRO患者时穿用，脱卸时避免污染自身，用后按感染性废物处理。（二）职业暴露应急处理1.锐器伤处理立即停止操作，从近心端向远心端挤血（禁止挤压伤口），流动水冲洗5分钟，75%酒精或碘伏消毒，24小时内填写《职业暴露报告表》，感控科评估暴露源（如HIV暴露需4小时内服用阻断药）。2.体液喷溅处理皮肤污染：立即脱卸污染衣物，肥皂水清洗污染部位；黏膜污染（如眼、口）：用生理盐水冲洗≥5分钟，报告感控科并随访观察。六、感染监测与应急处置（一）感染监测1.目标性监测导管相关感染（CAI）监测：每日评估血管导管、导尿管、呼吸机使用必要性，记录留置时间，监测感染率（目标≤2.5例/千导管日）。环境卫生学监测：每月采样（空气、物表、手），空气细菌数≤4cfu/皿（平板暴露法），物表≤10cfu/cm²，手卫生≤10cfu/cm²，超标时追溯消毒流程并整改。2.耐药菌监测ICU、血液科等重点科室，每季度筛查MDRO（如MRSA、CRE），阳性患者单间隔离，诊疗器械专用，出院后终末消毒（含氯消毒剂1000mg/L擦拭物表，臭氧消毒空气）。（二）应急处置1.感染暴发处置发现3例及以上同源感染（如同一手术切口感染、同一菌株感染），立即启动应急预案：隔离患者，暂停相关诊疗操作，环境终末消毒，开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径），4小时内上报属地卫生行政部门。2.突发公共卫生事件应对新发传染病疫情时，预检分诊启用“三查一询”（查体温、查症状、查健康码，询流行病学史），发热门诊闭环管理（患者不出诊区），防护物资储备量满足30天需求，每周开展应急演练（如穿脱防护服、核酸采样）。七、培训与质量持续改进（一）培训体系1.分层培训新员工岗前培训：3天感控理论（如标准预防、消毒灭菌）+2天实操（如手卫生、防护服穿脱），考核合格（理论≥80分，实操100%合格）上岗。在职培训：每年开展感控知识更新（如MDRO防控、新消毒技术），重点科室（如ICU、手术室）每半年开展专项培训（如CRBSI防控）。2.特殊岗位培训消毒供应中心人员需持《消毒员证》上岗，每年复训；内镜清洗人员培训内镜消毒技术（如软式内镜高水平消毒流程），考核通过后独立操作。（二）质量持续改进1.质控与反馈感控科每周督导（抽查手卫生、器械消毒等），科室每月自查，问题以“PDCA循环”整改：Plan（分析手卫生依从性低的原因，制定培训计划）→Do（开展针对性培训）→Check（督导培训后依从性）→Act（固化有效措施，优化流程）。2.数据驱动改进每月分析感染监测数据（如SSI率、CAI率），识别高风险环节（如手术时间＞3小时），制定改进措施（如优化手术流程、缩短备皮时间），跟踪3个月验证效果。八、附录附录1：常用消毒剂使用指南（含氯消毒剂、75%酒精、戊二醛的浓度、作用时间及适用范围）附录2：手卫生流程图（七步