现代中医诊疗问诊记录表模板

现代中医诊疗问诊记录表模板中医问诊强调“问而知之谓之工”，但传统问诊记录多依赖医师经验性总结，缺乏统一规范。现代中医诊疗需兼顾辨证精准性与医疗管理规范性，本模板以《中医诊断学》核心理论为基础，结合临床路径管理要求，构建“症状采集-体征分析-辨证推理-诊疗建议”的闭环记录体系，既保留中医辨证特色，又适配现代医疗文书管理标准。一、核心模块及填写要点（一）基本信息模块项目说明----------------------------------------------------------------------------------姓名患者真实姓名，便于病历归档与随访性别/年龄性别辅助判断体质（如女子以肝为先天），年龄关联生理阶段（如小儿稚阴稚阳）就诊日期记录诊疗时间，利于观察病程演变（如外感病每日症状变化）科别/诊室明确诊疗方向（如内科、妇科），便于专科信息整合初/复诊初诊需全面采集信息，复诊侧重症状变化与疗效反馈填写技巧：年龄记录需结合“虚岁/周岁”说明（如儿科常用虚岁），科别标注清晰（如“中医内科-脾胃病”），避免模糊表述。（二）主诉模块定义：患者最痛苦、最迫切需要解决的症状及持续时间，要求“症状+时间”精炼表述（≤20字为宜）。示例：胃脘胀痛3月，嗳气频作1周；反复咳嗽伴痰鸣2月，加重3天。临床意义：主诉是辨证“靶心”，直接反映疾病主要矛盾（如“水肿伴腰酸”指向肾虚水泛可能）。（三）现病史模块需按“起病诱因→症状演变→诊疗经过→当前状态”逻辑记录，兼顾中医症状特点与现代医学病程描述：起病诱因：外感（风/寒/暑/湿/燥/火）、内伤（饮食/情志/劳倦）、外伤等，如“淋雨受凉后发热恶寒”。症状演变：按时间顺序描述症状轻重、性质、部位变化，结合中医“动态辨证”思维（如“初为恶寒无汗，3日后身热汗出，伴咽痛”提示表证入里）。诊疗经过：既往用药（含中药、西药）、针灸、食疗等干预措施及疗效（如“自服头孢克洛3天，咳嗽稍减但咽痒仍作”）。当前症状：详细记录“症候群”，包括疼痛类（部位、性质、诱因、缓解方式）、异常感觉（麻木/瘙痒/沉重感）、功能异常（纳差/便秘/失眠）、寒热汗出（时间规律、部位、性质）等。填写技巧：避免主观推断（如“脾虚导致腹泻”），先记录客观症状（如“每日腹泻3-5次，便稀溏，夹不消化食物”），再在辨证部分分析病机。（四）既往史与个人史模块既往史：既往疾病（如“高血压病史5年，规律服氨氯地平”）、手术史、过敏史（含中药过敏，如“曾服黄连后皮疹”），需标注疾病与当前症状的关联（如“既往胃溃疡，现胃痛复发”）。个人史：生活习惯（饮食偏好、烟酒史、作息）、职业环境（长期伏案、潮湿环境）、女性特殊史（月经、孕产）等，如“月经周期28天，经行腹痛，得热稍缓”。临床意义：既往史揭示“体质偏颇”（如“反复感冒”提示卫气虚），个人史辅助判断病因（如“嗜酒”关联肝胃蕴热）。（五）家族史模块记录家族遗传倾向疾病（如“父患糖尿病，母有高血压”）、类似症状疾病（如“兄有哮喘，自幼咳嗽”）。中医重视“先天禀赋”，家族史可提示体质遗传（如“家族多人脾胃虚弱”）。（六）中医四诊信息模块1.望诊（客观记录，避免主观结论）神色：面色（萎黄/潮红/黧黑）、眼神（明亮/呆滞）、精神（振作/萎靡）；形态：体型（肥胖/消瘦）、姿态（蜷卧/喜仰）、动作（拘挛/迟缓）；舌象：舌质（淡红/紫暗/胖大）、舌苔（薄白/黄腻/剥脱）、舌底络脉（粗细/颜色）；局部望诊：皮疹（形态/分布）、咽喉（红肿/滤泡）、目眦（眵多/干涩）。2.闻诊语声：洪亮/低微/嘶哑，如“语声低微，气短懒言”；气息：喘促/气粗/气弱，如“夜间喘促，喉间痰鸣”；气味：口气（酸腐/腥臭）、汗味（臊臭/无异味）、二便气味（小便臊臭/大便酸腐）。3.切诊（含脉诊、触诊）脉诊：脉象（浮/沉/迟/数，细/滑/涩等），需记录三部九候特点（如“左寸浮数，右关弦滑”）；触诊：脘腹压痛（拒按/喜按）、包块（质硬/软）、皮肤温度（灼热/冰凉）、关节肿胀（按之凹陷/不凹陷）。4.问诊延伸（补充四诊未及的主观感受）情绪状态：烦躁/抑郁/焦虑，如“情绪抑郁，善太息”；睡眠质量：入睡难/易醒/多梦，如“彻夜难眠，梦扰纷纭”；二便细节：小便（频数/涩痛/夜尿多）、大便（溏结不调/里急后重）。填写技巧：舌象、脉象需由医师亲自观察/切按后记录，避免患者自述（如“患者诉脉弦”改为“脉弦，左关尤甚”）。（七）辅助检查模块记录现代医学检查结果（如血常规、胃镜、超声）及中医特色检查（如经络检测、体质辨识报告），标注检查时间与结果（如“____胃镜示：慢性浅表性胃炎”），便于中西医结合辨证（如“胃镜胃炎+舌淡苔白+胃痛喜温”指向脾胃虚寒）。（八）初步辨证模块结构：病名（中医病名，如“胃脘痛”）+证型（如“脾胃虚寒证”）+病机分析（症状与体征的病机关联）。示例：病名：咳嗽（内伤咳嗽）证型：肺阴亏虚证病机：久咳伤阴，肺失濡润，故干咳无痰；阴虚生内热，故午后潮热、颧红；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。要求：证型需符合中医辨证标准（如《中医病证诊断疗效标准》），病机分析需紧扣症状（避免“套话”，如不说“肝肾阴虚”而无相关症状）。（九）诊疗建议模块1.中医治疗方案治法：如“温中健脾，和胃止痛”；方剂：方名+剂量（如“黄芪建中汤加减：黄芪15g，桂枝9g……”），标注煎服法（“水煎服，日一剂，分两次温服”）；针灸/推拿：穴位（如“中脘、足三里、内关”）、手法（补/泻）、频次（“隔日一次，共5次”）；食疗/养生：如“食山药粥健脾，避免生冷，晨起摩腹”。2.西医建议（必要时）检查建议：如“建议完善C13呼气试验，明确幽门螺杆菌感染”；用药建议：如“临时予布洛芬缓释胶囊止痛，按需服用”；转诊建议：如“建议心内科会诊，排查胸痹可能”。3.随访计划复诊时间：如“3日后复诊，观察胃痛缓解情况”；注意事项：如“避风寒，调情志，忌暴饮暴食”。二、使用注意事项1.动态记录原则：复诊时需对比初诊症状变化（如“初诊咳嗽痰黄，现痰白清稀”），体现“效不更方/随证加减”的诊疗逻辑。2.隐私保护：敏感信息（如孕产史、精神疾病史）需加密处理，仅授权人员可查阅。3.辨证灵活性：证型可“复合”（如“肝郁脾虚证”），避免机械套用单一证型；若症状矛盾（如“寒象+热象”），需分析“寒热错杂”“真寒假热”等复杂病机。4.文书规范性：字迹清晰（电子记录需准确录入），术语采用《中医药学名词》标准（如“呃逆”而非“打嗝”），避免方言表述（如“肚子疼”改为“脘腹痛”）。三、模板应用价值1.临床诊疗：标准化记录使“辨证-论治”逻辑更清晰，减少漏诊（如“忽略家族过敏史导致中药过敏”），提升疗效可追溯性（对比复诊症状与初诊辨证的契合度）。2.科研教学：统一的问诊模板便于临床数据统计（如“脾胃虚寒证患者的舌象分布”），为中医证候规范化研究提供可靠素材；教