急性脑卒中介入治疗临床指南

急性脑卒中介入治疗临床实践指南（2024年更新版）引言急性脑卒中（含缺血性与出血性，本文聚焦急性缺血性脑卒中伴大血管闭塞）是全球致残与致死的首要病因之一。血管内介入治疗（如机械取栓、血管成形术等）通过直接开通闭塞血管，可显著改善患者神经功能预后。本指南基于最新循证医学证据与临床实践经验，为神经科、急诊、介入科等多学科团队提供规范化诊疗参考，强调“时间-脑保护-精准干预”的核心原则，兼顾诊疗效率与安全性。一、适用范围本指南适用于成人急性缺血性脑卒中（AIS）伴颅内大血管闭塞（前循环：颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段；后循环：基底动脉、椎动脉颅内段）患者，发病至干预时间窗内（含超时间窗但经影像筛选符合缺血半暗带特征者）。排除：①明确颅内出血或出血转化高风险（如严重凝血功能障碍、近期颅内手术史）；②昏迷且基线ASPECTS评分＜6分（或类似影像评估提示缺血核心过大）；③患者/家属拒绝有创操作。二、诊断与评估流程（一）急诊快速识别采用FAST评分（Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）或LAKEMAN评分（含平衡障碍、视力障碍）快速筛查疑似卒中患者，同步启动急诊绿色通道，目标：Door-to-CT时间≤25分钟。（二）影像学评估1.CT平扫：首诊优先选择，排除颅内出血（敏感度＞95%），初步评估脑实质缺血征象（如脑沟消失、灰白质分界模糊）。2.CT血管成像（CTA）+脑灌注成像（CTP）：一站式评估“血管闭塞部位+缺血半暗带”。CTA明确责任血管（如大脑中动脉M1闭塞）；CTP通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、达峰时间（TTP）参数，量化缺血核心（CBF显著下降+CBV降低）与半暗带（CBF下降+CBV正常/TTP延长）体积。3.磁共振成像（MRI）：若CT评估存疑（如后循环卒中、发病时间不明确），可选择MRI。DWI（弥散加权成像）识别急性缺血病灶，PWI（灌注加权成像）评估半暗带，优势在于对小血管闭塞、后循环病变更敏感，但检查时间较长（需权衡病情稳定性）。4.数字减影血管造影（DSA）：介入治疗术中“金标准”，可动态评估血管闭塞程度、侧支循环（如Willis环代偿），指导介入策略调整。三、介入治疗策略（一）患者筛选适应证：①前循环大血管闭塞，发病≤24小时（或经影像证实缺血半暗带/核心体积比＞1.8）；②后循环大血管闭塞，发病≤24小时（或临床症状进展、影像提示可逆性缺血）；③静脉溶栓（rt-PA）后血管未开通，或因禁忌无法溶栓但符合介入条件。禁忌证：①严重无法控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg，急诊处理后仍未达标）；②近3个月颅内出血史；③预期寿命＜6个月（非卒中相关）。（二）治疗时机遵循“时间就是大脑”原则：发病6小时内：符合适应证者，优先推荐介入治疗（证据等级Ⅰ）；发病6~24小时：需经影像筛选（如CTP/MRI证实存在缺血半暗带），且无绝对禁忌时，可考虑介入治疗（证据等级Ⅱa）；后循环卒中：时间窗可适当放宽（如发病48小时内仍有挽救可能），需结合临床症状波动与影像评估。（三）介入技术选择1.机械取栓：支架取栓：首选（如Solitaire、Trevo支架），通过“释放支架→捕获血栓→拉栓”实现血管再通，适用于新鲜血栓、大负荷血栓；抽吸取栓：（如Penumbra系统）通过负压直接抽吸血栓，适用于小负荷血栓、分支血管闭塞，或作为支架取栓的联合策略（“抽拉结合”）。2.桥接治疗：若患者符合静脉溶栓指征（如发病≤4.5小时），可先予rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，最大90mg），随后立即转运至介入室行血管内治疗（“溶栓→取栓”桥接）；若溶栓后血管已开通（TICI3级），可终止介入操作。3.血管成形术：对取栓后残余狭窄（如颈动脉夹层、动脉粥样硬化狭窄），可选择球囊扩张或支架置入（需评估出血风险与血流动力学获益）。四、围手术期管理（一）术前管理血压控制：未溶栓者，收缩压控制在140~180mmHg；溶栓后24小时内，收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg（避免过度降压导致脑低灌注）。抗栓预处理：无出血风险者，可予阿司匹林（100~300mg）负荷剂量（介入操作前24小时内）；若为心源性栓塞（如房颤），取栓后启动抗凝需权衡出血风险（通常术后24小时后评估）。知情同意：向家属详细说明介入治疗的获益（如血管再通率＞80%）、风险（如出血转化、血管损伤），签署知情同意书。（二）术中管理麻醉选择：清醒患者首选局部麻醉+镇静（如丙泊酚），昏迷或躁动者可考虑全身麻醉（需神经麻醉团队协作，避免低血压与脑缺氧）。操作要点：路径选择：优先股动脉入路，若入路困难（如髂动脉狭窄）可选择桡动脉；血栓处理：避免过度操作（如反复取栓＞3次），防止血管内皮损伤；再通评估：术后即刻行DSA，以脑梗死溶栓（TICI）分级判断再通效果（TICI2b/3级为有效再通）。（三）术后管理监护与观察：入住神经重症监护室（NICU），监测生命体征、神经功能（NIHSS评分）、瞳孔变化，术后24小时内复查头颅CT（排除出血转化）。血压管理：再通后血压维持在收缩压120~140mmHg（避免高灌注出血），若出现高灌注综合征（头痛、血压骤升、癫痫），可予尼卡地平静脉泵入降压。抗栓启动：动脉粥样硬化性闭塞：术后24小时内启动双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷），持续21天，后改为单抗；心源性栓塞：术后24~48小时启动抗凝（如利伐沙班、华法林，INR控制2.0~3.0）。五、并发症处理（一）症状性颅内出血（sICH）识别：术后头痛加重、意识障碍、NIHSS评分骤升，CT提示脑实质/脑室出血。处理：立即停用抗栓药物，予甘露醇降颅压，必要时行脑室外引流或血肿清除术；监测凝血功能，必要时补充凝血因子（如冷沉淀、血小板）。（二）血管再闭塞识别：术后DSA或CTA提示血管再次闭塞，患者症状反复（如肢体无力加重）。处理：评估血栓性质（新鲜/陈旧），可尝试再次取栓或血管成形术；若为血栓形成，可予替奈普酶（TNK）或尿激酶局部溶栓（需权衡出血风险）。（三）血管穿孔/夹层识别：术中DSA提示对比剂外渗（穿孔）或血管内膜撕裂（夹层）。处理：穿孔者，可球囊封堵或置入带膜支架；夹层者，可予球囊扩张或支架置入（覆盖夹层段），术后强化抗栓治疗。（四）对比剂肾病识别：术后48~72小时血肌酐升高＞26.5μmol/L或较基线升高＞50%。处理：鼓励患者多饮水（无禁忌时），对高危者（如慢性肾病）予预防性补液（0.9%氯化钠，1~2ml/kg/h），必要时肾内科会诊行血液净化。六、质量控制与随访（一）多学科团队建设组建“急诊-神经科-影像科-介入科-麻醉科”协作团队，定期开展病例讨论与技能培训，优化诊疗流程（如Door-to-Groin时间≤60分钟）。（二）流程优化建立“脑卒中急救地图”，联合120急救系统实现患者精准转运；推行“一站式”影像评估（CT平扫+CTA+CTP），缩短检查时间。（三）随访策略短期随访：术后1个月、3个月复查头颅MRI/CT，评估梗死灶吸收、出血转化及脑萎缩情况；长期随访：每3~6个月评估神经功能（mRS评分）、生活质量（如EQ-5D量表），指导二级预防（如抗栓、调脂、控制血压/血糖）。结语本指南整合了最新临床证据与