脑梗死急救诊疗路径操作流程

脑梗死急救诊疗路径操作流程脑梗死（缺血性脑卒中）的救治效果高度依赖时间窗内的规范化干预。每延误1分钟，就有190万个神经元丧失功能。建立清晰、高效的急救诊疗路径，是降低致残率、死亡率的核心保障。本文结合最新临床指南与实践经验，系统梳理从院前识别到院内治疗、后续管理的全流程操作要点。一、院前急救：快速识别与高效转运脑梗死的“黄金救治期”始于症状出现的瞬间，公众与急救体系的联动是关键环节。（一）公众层面：卒中症状的快速识别采用“FAST”评估法快速判断疑似卒中：Face（面部）：患者能否对称微笑？一侧面部是否下垂、麻木？Arm（肢体）：双上肢平举，是否单侧无力、下垂？Speech（言语）：说话是否含糊、词不达意，或完全无法言语？Time（时间）：若出现上述任一症状，立即记录发病时间（精确到分钟），并拨打急救电话。特殊表现需警惕：突发单侧视力丧失、眩晕伴肢体无力、不明原因的剧烈头痛（需与脑出血鉴别）、短暂意识障碍等，也可能是卒中信号。（二）急救系统响应：专业化现场处置与转运1.急救人员现场评估：快速判断生命体征（呼吸、心率、血压、血氧），必要时予吸氧、心肺复苏；监测末梢血糖（排除低血糖性“类卒中”症状）；建立静脉通路（生理盐水维持，避免含糖液体）；询问并记录关键时间节点：症状起始时间、最后正常时间、既往病史（房颤、高血压、卒中史等）。2.转运策略：优先转运至具备卒中中心资质的医院（可通过急救系统查询）；途中持续监测生命体征，保持与急诊团队的通讯，提前传递患者基本信息（症状、时间、初步评估）。二、院内急诊：绿色通道下的“时间竞速”院内需启动卒中绿色通道，以“DoortoNeedleTime（DNT，门到针时间）≤60分钟”为核心目标，各环节无缝衔接。（一）急诊分诊与快速启动流程分诊台通过“ABCD2”评分（或简化版FAST）快速识别卒中患者，立即启动绿色通道；同步通知神经科医师、影像科、检验科待命，确保“患者未到，资源已备”。（二）多维度评估：临床、影像、实验室同步推进1.神经功能评估：采用NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）量化病情：0-4分（轻度）、5-15分（中度）、≥16分（重度）。评分同时指导治疗决策（如NIHSS≥6分提示大血管闭塞可能，需优先考虑血管内治疗）。2.影像学检查：首选头颅CT平扫（10分钟内完成）：排除脑出血（脑梗死超早期CT可无阳性表现，但需排除出血）；若考虑大血管闭塞，完善CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像），评估责任血管；条件允许时，行CTP（CT脑灌注）或MRP（磁共振灌注），判断缺血半暗带范围（指导时间窗延长的再灌注治疗）。3.实验室检查：30分钟内完成血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血糖、电解质、肝肾功能，重点排除：凝血障碍（如服用华法林者需查INR，目标≤1.7）；低血糖（血糖＜2.8mmol/L需纠正后再评估）；严重贫血（Hb＜90g/L可能影响溶栓安全性）。三、治疗决策：基于分型与时间窗的精准干预根据发病时间、卒中分型、缺血半暗带范围，选择再灌注治疗或药物/支持治疗。（一）再灌注治疗：挽救缺血半暗带的核心手段1.静脉溶栓：适应症：发病≤4.5小时（rt-PA，阿替普酶）或≤6小时（尿激酶），NIHSS≥4分，无明确禁忌症；禁忌症：近3个月颅内出血、近1周重大手术/创伤、血压＞180/110mmHg（溶栓前需降压）、血糖＜2.8或＞22.2mmol/L等；操作要点：rt-PA：0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量静脉推注（1分钟），剩余90%持续静滴（60分钟）；尿激酶：____万U，30分钟内静滴；溶栓后24小时内禁抗血小板/抗凝治疗，严密监测血压（目标＜180/105mmHg）、有无出血转化。2.血管内治疗（机械取栓）：适应症：前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段），发病≤6小时；或经影像评估（如CTP）证实存在缺血半暗带，可延长至16-24小时（后循环闭塞可酌情延长）；操作流程：多模态影像确认责任血管闭塞；神经介入团队快速行股动脉穿刺，通过取栓支架/抽吸装置开通血管；术后即刻复查造影，评估再通效果（mTICI分级2b/3级为有效再通）。（二）非再灌注期治疗：稳定内环境与神经保护1.抗血小板治疗：溶栓24小时后（或未溶栓者），予阿司匹林（____mg/d）或替格瑞洛（180mg负荷+90mgbid），双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）适用于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA。2.他汀强化治疗：无论血脂水平，启动阿托伐他汀（40-80mg/d）或瑞舒伐他汀（20-40mg/d），稳定斑块、改善血管内皮功能。3.血压管理：溶栓/取栓前：血压＞180/110mmHg时，予拉贝洛尔、尼卡地平缓慢降压；溶栓/取栓后：血压＜180/105mmHg，避免过度降压（脑灌注压依赖血压维持）。4.脑水肿防治：大面积脑梗死（NIHSS≥15分）早期予甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）或高渗盐水，监测颅内压，必要时行去骨瓣减压术。四、多学科协作与后续管理：从急救到康复的闭环脑梗死急救不是终点，而是“全程管理”的起点，需多学科团队（MDT）协同推进。（一）重症监护与并发症防治呼吸管理：保持血氧饱和度＞94%，必要时气管插管；感染防控：吞咽障碍者早期留置胃管，预防性使用抗生素（如误吸风险高）；深静脉血栓（DVT）：发病24小时后予低分子肝素（或间歇充气装置）预防；癫痫防治：仅在出现癫痫发作时，予苯二氮䓬类或左乙拉西坦。（二）早期康复介入生命体征稳定后（通常24-48小时），启动床边康复：良肢位摆放、被动关节活动；病情稳定后转至康复科，开展物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST），目标是“尽早恢复功能独立性”。（三）二级预防启动出院前完成病因分层管理：大动脉粥样硬化型：强化抗血小板（双联1-3个月后转单抗）、他汀、血压控制（目标＜130/80mmHg）；心源性栓塞型：房颤患者予新型口服抗凝药（NOAC）或华法林（INR2.0-3.0）；小血管闭塞型：控制血压（目标＜130/80mmHg）、他汀治疗，避免过度降压。结语：时间与规范的双重胜利脑梗死急救诊疗路径的核心是“以时间为轴，以证据为据”——从公众的快速识别，到急救系统的高效转运，再到院内多学科的无缝协作，每一个环节的“规范化”都决定着患者的预后。临床实践中需持续优化流程（如缩短DNT时间、扩大再