XX镇（乡）卫生院转诊转院工作规范与流程管理实施细则

XX镇（乡）卫生院转诊转院工作规范与流程管理实施细则一、适用范围本细则适用于XX镇（乡）卫生院对超出本院诊疗范围或因病情需要的患者向上级医疗机构转诊（以下简称“上转”），以及接收上级医疗机构转回的病情稳定、需继续康复或慢性病管理患者（以下简称“下转”）的全流程管理。二、转诊标准（一）上转标准患者符合以下任意情形时，首诊医师应启动上转程序：1.急危重症患者：生命体征不稳定（如收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＜40次/分或＞160次/分、呼吸频率＜8次/分或＞35次/分、血氧饱和度＜90%）、意识障碍、急性胸痛（怀疑心肌梗死）、急性脑卒中（发病4.5小时内）、严重创伤（多发骨折、大出血）、急性中毒（药物、农药）、高热伴抽搐（儿童）等需紧急专科救治的情况。2.专科疾病患者：本院无相应专科（如肿瘤、神经外科、产科）或无法完成必要检查（如MRI、冠状动脉造影）、特殊治疗（如血液透析、化疗）的患者；确诊或疑似传染病（如肺结核活动期、不明原因肺炎）需定点医院隔离治疗的患者。3.慢性疾病患者：经规范治疗3个月以上病情控制不佳（如糖尿病合并酮症酸中毒、高血压3级伴靶器官损害），需上级医院调整治疗方案的患者；终末期疾病（如慢性肾功能衰竭）需长期维持治疗或临终关怀指导的患者。（二）下转标准上级医院转回患者需符合以下条件：1.病情稳定无需继续住院治疗：如术后切口愈合良好、感染控制、急性心脑血管事件后生命体征平稳需康复治疗的患者。2.需延续性管理：如高血压、糖尿病等慢性病经调整方案后病情稳定，需在基层进行长期随访的患者；肿瘤术后需定期复查或维持治疗的患者。3.终末期患者：经上级医院评估无进一步积极治疗指征，需在基层进行症状管理、心理支持的患者。三、转诊流程（一）上转流程1.评估与申请：首诊医师接诊后，根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合上转标准进行评估。需上转的，填写《XX镇（乡）卫生院转诊申请单》（以下简称“转诊单”），内容包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、现病史、阳性体征、已做检查及结果（附报告单复印件）、初步诊断、转诊理由（明确需上级医院解决的具体问题，如“需急诊PCI”“需神经外科手术”）、已实施的治疗措施（如“已静脉注射硝酸甘油”“已行伤口加压止血”）。2.科室内讨论（可选）：对诊断不明确或病情复杂的患者，首诊医师应提交本科室讨论（由科主任主持，至少2名主治医师参与），形成讨论记录（包含讨论意见、是否同意转诊），随转诊单一并提交审核。3.院方审核：转诊单经科主任签字确认后，提交医务科审核。医务科需在30分钟内完成审核（急危重症患者即时审核），重点核查转诊理由是否充分、检查资料是否完整。审核通过后，加盖卫生院转诊专用章。4.联系上级医院：由首诊医师或指定转诊联络人（临床科主任或医务科工作人员）通过电话或转诊平台联系目标医院（优先选择区域医共体内上级医院），说明患者病情（如“男性，65岁，突发胸痛2小时，心电图ST段抬高，需急诊PCI”）、转诊需求及预计到达时间。目标医院确认接收后，记录对接人姓名、联系电话及接收时间。5.知情同意：向患者或其法定代理人充分告知转诊必要性、途中风险（如病情恶化、急救措施局限性）、目标医院资质及可能产生的费用，签署《转诊知情同意书》（一式两份，卫生院与患者各留存一份）。无法取得患者或家属同意的，需在病历中详细记录原因及医务人员的告知过程。6.转运实施：普通患者：由患者或家属自行前往，医师需口头或书面告知途中注意事项（如“保持平卧位”“避免情绪激动”），并提供转诊单、检查报告复印件及联系方式（接诊医师、卫生院总机）。急危重症患者：由卫生院救护车转运（配备执业医师1名、护士1名及急救设备：除颤仪、心电监护仪、便携式呼吸机、吸氧装置、急救药品[肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等]）。转运途中持续监测生命体征并记录（每510分钟记录1次），若病情变化需立即采取急救措施，并同步联系目标医院更新情况。7.交接与记录：到达目标医院后，医护人员与接诊科室完成当面交接，重点告知病情演变、已实施治疗、用药情况及需紧急处理的事项（如“已静脉注射吗啡5mg，需监测呼吸”），双方在转诊单上签字确认交接时间。首诊医师需在患者转出后24小时内完成电子病历记录，内容包括转诊原因、目标医院、交接情况及患者反馈（如无反馈需注明“未联系到患者”）。（二）下转流程1.接收确认：接到上级医院下转通知后，由医务科或指定联络人（内科、全科科主任）核实患者信息（姓名、年龄、诊断、治疗经过、当前状况、后续治疗建议），确认本院具备接收能力（如康复设备、慢性病管理团队）。2.接诊准备：根据患者病情，提前通知相关科室（如全科、康复科）做好准备（如预留床位、准备病历资料夹）。急危重症下转患者（如术后需继续监护）需安排主治医师及护士提前候诊。3.交接与评估：患者到达后，由接诊医师与上级医院转诊医护人员完成交接，重点核对《下转患者交接单》内容（包括用药方案、检验检查结果、康复目标、注意事项），并立即进行生命体征监测和简短评估（如“血压130/80mmHg，切口无渗液，需继续口服华法林”）。4.制定后续方案：接诊医师在24小时内结合患者病情、上级医院建议及本院条件，制定延续性治疗计划（如“每周监测INR，调整华法林剂量”“康复训练每日2次，每次30分钟”），并与患者或家属沟通确认。5.随访管理：建立下转患者随访档案（电子+纸质），由责任医师（全科医师为主）负责随访（术后患者每周1次，慢性病患者每2周1次），记录症状变化、用药依从性、检查结果，若病情反复需及时评估是否再次上转。四、医疗安全与质量控制1.转运安全：救护车需每月进行设备检查（如除颤仪充电状态、药品有效期），确保24小时可用；转运医护人员每半年接受1次急救技能培训（包括气管插管、心肺复苏、药物剂量计算），考核合格后方可参与转运。2.信息衔接：建立转诊信息共享平台（与上级医院HIS系统对接），上转患者的电子病历、检查报告（影像、检验）需在转诊前30分钟上传至平台，确保目标医院提前查阅；下转患者的后续治疗计划需同步上传至平台，供上级医院备案。3.质量监测：医务科每月统计转诊数据（上转率、下转率、平均转诊时间、急危重症占比），每季度组织转诊病例讨论会（抽取10%上转/下转病例），分析转诊合理性（如是否存在过度转诊或该转未转）、流程延误环节（如审核时间过长）及患者满意度（通过电话回访收集意见），形成质量改进报告并公示。五、责任与监督1.首诊医师为转诊第一责任人，需严格把握转诊标准，避免因未及时转诊导致患者病情恶化；科主任负责本科室转诊病例的审核，对疑难病例组织讨论；医务科负责全院转诊工作的统筹管理，定期检查转诊记录（