2025年医保DIP考试试题与答案

2025年医保DIP考试试题与答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每小题只有一个正确选项）1.下列关于DIP（按病种分值付费）核心特征的描述，正确的是：A.以病例组合为基础，按服务单元付费B.以病种为核心，结合分值与区域总额预算控制C.以医疗服务项目为单元，按实际发生费用结算D.以床日为单位，结合住院天数计算费用答案：B解析：DIP的核心是通过统一的病种分组与分值计算，结合区域医保基金总额预算，实现“总额控制、病种赋值、分值结算”，因此B正确。A为DRG特征，C为项目付费，D为床日付费，均不符合。2.根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2025年底前需实现的目标是：A.全国所有统筹地区开展DIP实际付费B.二级及以上公立医疗机构全面覆盖C.病种覆盖数不低于1000个D.医保基金支出中DIP支付占比达80%答案：A解析：三年行动计划明确2025年底前，所有统筹地区全部开展DIP实际付费，覆盖所有符合条件的医疗机构，因此A正确。B应为“符合条件的医疗机构”，C为“病种覆盖数不低于1000个”是阶段性目标但非2025年底强制要求，D无明确比例要求。3.某统筹地区年度医保基金总额预算为50亿元，DIP占比70%，当年区域总分值为1000万分，某医疗机构年度申报分值为120万分。若不考虑异常病例调整，该机构应得结算金额为：A.3.5亿元B.4.2亿元C.3.8亿元D.4.5亿元答案：B解析：结算金额=（区域DIP预算总额/区域总分值）×机构申报分值。区域DIP预算总额=50亿×70%=35亿；每分单价=35亿/1000万=350元；机构结算金额=120万×350元=4.2亿元，故B正确。4.在DIP病种库维护中，“稳定病种”的定义是：A.近3年病例数≥200例且变异系数≤0.3B.近2年病例数≥100例且变异系数≤0.5C.近1年病例数≥50例且变异系数≤0.4D.近5年病例数≥300例且变异系数≤0.2答案：A解析：根据《DIP支付方式改革技术规范》，稳定病种需满足近3年病例数≥200例、次均费用变异系数≤0.3，因此A正确。5.医疗机构上传DIP结算数据时，若主诊断编码错误导致病种分组偏差，应如何处理？A.医保经办机构直接按正确编码重新分组，不追溯既往结算B.医疗机构在年度清算前提交修正申请，经审核后调整分值C.视为数据造假，扣减该病例50%分值D.由医疗机构自行修改系统编码，无需上报答案：B解析：《DIP经办规程》规定，数据上传错误需在清算前提交修正申请，经医保部门审核确认后调整相关分值，因此B正确。A错误，因需追溯调整；C为恶意造假处理措施；D未履行申报程序。二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每小题有2个及以上正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于DIP分组核心要素的有：A.主诊断（ICD-10编码）B.患者年龄C.手术/操作（ICD-9-CM-3编码）D.住院天数答案：ABC解析：DIP分组以主诊断、主手术/操作、年龄、性别等作为核心要素，住院天数非核心分组要素（但可能影响异常病例判定），因此ABC正确。2.医保部门对DIP运行监管的重点包括：A.高套分值（将低分值病种升级为高分值）B.分解住院（同一患者15日内重复入院）C.过度检查（检查项目数超过同病种均值200%）D.空挂床位（无实际诊疗行为的住院）答案：ABCD解析：《DIP监管指南》明确重点监管高套分值、分解住院、过度医疗、空挂床位等行为，因此ABCD均正确。3.关于DIP异常病例的处理，正确的有：A.低倍率病例（费用≤0.5倍病种均值）按实际费用80%结算B.高倍率病例（费用≥3倍病种均值）按病种均值3倍结算C.超限病例（费用介于2-3倍均值）按“均值+超支部分×50%”结算D.急诊抢救病例可不受倍率限制，按实际费用结算答案：BCD解析：低倍率病例通常按实际费用结算（或按比例），但0.5倍以下可能扣减；高倍率病例一般设上限（如3倍均值）；超限病例分段结算；急诊抢救病例可豁免，因此BCD正确，A错误。4.医疗机构在DIP管理中应建立的内部制度包括：A.病例编码质量控制制度B.临床路径管理制度C.成本核算与分析制度D.医保费用预警制度答案：ABCD解析：《医疗机构DIP管理规范》要求建立编码质控、临床路径、成本核算、费用预警等制度，因此ABCD均正确。5.影响DIP分值计算的因素有：A.病种次均费用（扣除不可报销费用）B.区域内医疗机构等级差异C.医保基金可支付能力D.上年度分值执行率答案：ABCD解析：分值计算需考虑次均费用、机构等级（体现服务成本差异）、基金支付能力（总额预算约束）、历史执行情况（调整系数），因此ABCD均正确。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.DIP分值一旦确定，年度内不得调整。（）答案：×解析：根据《DIP分值动态调整办法》，因政策变化、疫情等特殊因素，可在年中启动分值调整程序。2.医疗机构为提高分值，可将“高血压”（低分值）病例合并诊断“冠心病”（高分值），属于合理编码。（）答案：×解析：无临床依据的合并诊断属于高套分值，违反编码规范。3.新生儿病例分组时，需同时考虑母亲诊断和新生儿诊断。（）答案：√解析：新生儿病例需以新生儿主诊断为主，若涉及母婴同室，可能关联母亲诊断分组。4.中医特色病种（如针灸治疗面瘫）可单独制定分值，不纳入通用病种库。（）答案：√解析：《中医DIP分组指引》支持中医特色病种单独分组并制定分值。5.医保经办机构与医疗机构结算时，需预留10%质量保证金，根据考核结果兑付。（）答案：√解析：《DIP经办规程》规定预留不低于10%的质量保证金，与服务质量考核挂钩。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：某市2024年DIP运行数据显示，某三级医院“急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.0）”病种申报病例120例，次均费用8.5万元；区域内同病种次均费用为7.2万元，变异系数0.25（≤0.3），属于稳定病种。经医保部门审核，发现其中20例病例存在以下问题：①10例无急诊PCI手术记录（该病种核心操作应为PCI），但编码中仍保留“心脏支架置入术”（ICD-9-CM-3：36.06）；②5例为15日内因同一疾病重复入院；③5例检查费用占比达60%（区域均值为35%）。问题：1.分析该20例病例可能涉及的违规行为及依据。2.计算正常100例病例的分值贡献（假设该病种分值为1000分/例）。3.针对违规病例，医保部门可采取的处理措施。答案：1.违规行为及依据：①10例无PCI手术但编码含支架置入术，属于“高套操作编码”，违反《DIP编码规范》中“手术操作需与实际诊疗行为一致”的规定；②5例15日内重复入院，属于“分解住院”，依据《DIP监管指南》中“同一疾病15日内无合理原因重复入院视为分解”；③5例检查费用占比过高，可能涉及“过度检查”，依据《DIP医疗服务行为规范》中“检查费用占比超过均值150%需重点核查”的规定。2.正常100例病例的分值贡献：该病种为稳定病种，分值=1000分/例×100例=100000分。3.处理措施：①高套操作的10例：重新按实际操作编码分组（若无手术可能降为低分病种），扣减原申报分值的30%-50%（根据《DIP违规处理细则》）；②分解住院的5例：合并为1例计算（或扣除重复入院的4例分值），并扣减当次分值20%；③过度检查的5例：核查检查项目合理性，不合理部分费用不计入分值计算（扣减超支部分对应的分值），并约谈科室负责人。案例2：某统筹地区2025年DIP总额预算为42亿元（占医保基金70%），区域总分值1200万分（含正常病种900万分、中医特色病种200万分、精神类病种100万分）。某二级中医院申报分值：正常病种80万分、中医特色病种50万分、精神类病种10万分。年度考核中，该医院服务质量得分92分（满分100分，质量保证金比例10%）。问题：1.计算该医院的基础结算金额（不考虑质量保证金）。2.计算质量保证金的兑付金额。3.若该医院中医特色病种次均费用较区域均值低15%，医保部门可给予的激励政策（至少列举2项）。答案：1.基础结算金额：区域每分单价=42亿/1200万=350元/分；医院申报总分值=80万+50万+10万=140万分；基础结算金额=140万×350元=4.9亿元。2.质量保证金兑付金额：质量保证金=4.9亿×10%=0.49亿元；兑付比例=92/100=92%；兑付金额=0.49亿×92%=4508万元（剩余8%即392万元不予兑付）。3.激励政策：①中医特色病种分值上浮5%-10%（《中医DIP支持政策》）；②次均费用节约部分的30%奖励给医院（作为成本控制激励）；③降低该类病种的异常病例倍率阈值（如高倍率由3倍放宽至3.5倍）；④在年度考核中额外加分（每降低5%加1分）。五、论述题（共1题，20分）结合DIP支付方式改革，论述医疗机构应如何优化内部管理以应对支付方式转变。要求：逻辑清晰，结合具体措施，字数不少于500字。答案：DIP支付方式以“总额控制、病种赋值、分值结算”为核心，推动医保支付从“按项目付费”向“按结果付费”转变，对医疗机构的运营管理提出了全方位挑战。医疗机构需从编码质量、临床路径、成本控制、信息化建设等方面优化管理，具体措施如下：（一）强化编码规范化管理，确保分组准确性编码是DIP分组的基础，编码错误直接导致病种分值偏差。医疗机构应建立“临床医师-编码员-医保专员”三级质控体系：临床医师需规范填写病历（特别是主诊断和主操作的选择），编码员需严格按照ICD-10/ICD-9-CM-3进行编码，医保专员定期抽查编码质量（如每月抽取100份病历核查，错误率控制在2%以内）。同时，开展编码培训（每季度1次），重点培训疑难病种编码规则（如合并症/并发症的选择），避免高套或低套编码。（二）完善临床路径管理，控制不合理费用DIP要求病种次均费用与分值匹配，过度医疗会导致成本超支，而费用过低可能被判定为低倍率病例扣减分值。因此，医疗机构需针对稳定病种（如“阑尾炎切除术”）制定标准化临床路径：明确检查项目（如必查项目为血常规、凝血功能，可选项目为腹部CT）、用药范围（限制抗生素使用疗程）、住院天数（如3-5天）。通过路径管理，将次均费用控制在区域均值的90%-110%范围内。例如，某医院“肺炎”病种通过路径管理，次均费用从1.2万元降至1.05万元（区域均值1.1万元），既避免了高倍率扣减，又节约了成本。（三）加强成本核算，优化资源配置DIP要求医疗机构从“收入导向”转向“成本导向”，需建立科室成本、病种成本核算体系。通过作业成本法（ABC），计算每个病种的人力成本、药品耗材成本、设备折旧等，识别亏损病种（如“急性心梗”因支架费用高导致成本高于分值）。针对亏损病种，可采取：①与供应商谈判降低耗材价格；②推广国产替代（如国产支架替代进口）；③优化诊疗流程（如缩短CCU停留时间）。同时，对盈利病种（如“白内障手术”），可适当扩大服务量（在总额预算允许范围内），提升整体收益。（四）推进信息化建设，实现动态监测DIP管理需要实时抓取、分析诊疗数据。医疗机构应升级HIS系统，嵌入DIP智能审核模块，对病例编码、费用结构、住院天数等进行实时预警（如费用超过均值150%时自动提示）。同时，建立医保数据看板，展示各科室病种分值、次均费用、异常病例占比等指标（如“神经外科高倍率病例占比”“内科分解住院率”），每月召开医保管理委员会会议，针对异常指标（如某科室高套分值率达10%）制定整改措施（如调整医师绩效分配，扣减违规病例奖金）。（五）注重医患沟通，防范医疗风险DIP可能引发“推诿重症、争抢轻症”的风险，医疗机构需加