2025年医保DIP相关知识考核试题及答案

2025年医保DIP相关知识考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年DIP支付方式改革中，统筹地区医保部门对医疗机构的年度清算资金计算公式为（）A.（医疗机构年度实际分值×医保基金总额）÷统筹地区年度总分值B.（医疗机构年度实际分值×医保基金总额×考核系数）÷统筹地区年度总分值C.（医疗机构年度实际分值×医保基金总额×质量系数）÷统筹地区年度总分值D.（医疗机构年度实际分值×医保基金总额×调整系数）÷统筹地区年度总分值答案：B2.根据2025年《DIP支付方式改革操作规范》，医疗机构上传的医保结算清单中，主要诊断编码正确率需达到（）A.90%以上B.95%以上C.98%以上D.100%答案：C3.某医院收治的“不稳定性心绞痛”病例（病种分值1200分），经核查发现存在“将单病种分解为两个低分值病种”的行为，医保部门对该病例的处理方式为（）A.正常支付，分值计入清算B.扣减50%分值，剩余部分支付C.全额扣除该病例分值，追回已支付费用D.按病种分值的80%支付，不追回费用答案：C4.2025年DIP改革中，统筹地区确定“高倍率病例”的阈值为（）A.病种分值的1.5倍B.病种分值的2倍C.病种分值的2.5倍D.病种分值的3倍答案：C5.DIP分值计算中，“基础分值”的确定依据是（）A.医疗机构前三年同病种平均医疗费用B.统筹地区前三年同病种平均医疗费用（扣除不可比因素）C.全国同病种平均医疗费用D.省级临床路径指导价格答案：B6.医疗机构在DIP实施中，需在每月（）前完成上月医保结算清单的上传与校验A.5日B.10日C.15日D.20日答案：B7.2025年DIP智能监控系统重点监测的指标不包括（）A.住院次均费用增长率B.药品耗材占比C.患者满意度评分D.低标准入院率答案：C8.某病例因“严重并发症”导致实际费用超过病种分值3倍，经专家评审确认为合理，其分值计算方式为（）A.按实际费用×系数计入总分值B.按病种分值×2.5倍计入C.按病种分值×3倍计入D.单独结算，不计入总分值答案：A（注：合理高倍率病例按实际费用×0.8系数计入）9.DIP支付方式中，“病种库”的更新频率为（）A.每年1次B.每半年1次C.每季度1次D.实时动态调整答案：A10.医疗机构因数据上传错误导致分值计算偏差，医保部门核实后（）A.不予调整，责任由医疗机构承担B.允许在3个工作日内修正数据并重新计算分值C.需提交书面申请，经专家评审后调整D.直接扣减该机构年度考核分答案：B11.2025年DIP改革中，“区域点数法”的核心作用是（）A.平衡不同级别医疗机构的利益B.控制医疗费用过快增长C.实现医保基金总额预算D.提高病例组合的准确性答案：C12.某医院“急性心肌梗死”病种前三年平均费用为8万元，2025年统筹地区确定的该病种基础分值为（）（假设医保支付比例为70%）A.8000分B.5600分C.11428分D.7000分答案：A（注：基础分值=平均费用÷10，即80000÷10=8000分）13.DIP实施中，“低倍率病例”的处理方式为（）A.按实际费用支付B.按病种分值的50%支付C.按病种分值支付D.按实际费用与病种分值的低值支付答案：C14.医保部门对医疗机构DIP运行情况的年度考核中，“数据质量”指标权重占比为（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：B15.医疗机构因“挂床住院”被查实，医保部门除追回费用外，还可（）A.暂停其医保结算资格1个月B.扣减该机构年度总分值的5%C.对相关责任人处以5000元罚款D.公开通报批评并纳入信用记录答案：D16.2025年DIP改革要求，统筹地区需将（）纳入分值调整系数A.医疗机构等级B.医务人员职称C.患者年龄D.病例难度系数答案：D17.某病例主要诊断选择错误（将“肺炎”误填为“上呼吸道感染”），导致病种分值从1500分降至800分，医保部门对该病例的处理是（）A.按错误编码支付，责任由医院承担B.修正诊断编码，重新计算分值并补付差额C.扣减该病例50%分值D.全额扣除该病例分值答案：B18.DIP“总额预算”的编制依据不包括（）A.上年度医保基金支出总额B.参保人数增长情况C.医疗技术进步因素D.患者个人支付能力答案：D19.医疗机构在DIP实施中，需为每个病例填写的核心信息不包括（）A.手术操作编码B.主要诊断编码C.患者联系方式D.住院天数答案：C20.2025年DIP改革中，“跨区域就医”病例的分值结算原则是（）A.按就医地病种分值结算B.按参保地病种分值结算C.按就医地与参保地分值的平均值结算D.单独核算，不计入统筹地区总分值答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年DIP支付方式的核心特征包括（）A.总额预算管理B.病种组合全覆盖C.分值动态调整D.数据驱动决策答案：ABCD2.医疗机构在DIP实施中的主要职责包括（）A.准确上传医保结算清单B.规范医疗行为，避免分解住院C.参与病种分值的测算与调整D.配合医保部门开展考核检查答案：ABD3.医保部门对DIP运行的监管重点包括（）A.数据真实性与完整性B.医疗行为合理性（如过度检查）C.高/低倍率病例占比D.医务人员绩效分配答案：ABC4.影响DIP分值调整的因素有（）A.病例难度（CMI值）B.医疗机构等级系数C.区域经济发展水平D.耗材使用合理性答案：AB5.以下属于DIP违规行为的是（）A.将“脑梗死”病例分解为“脑梗死”和“高血压”两个病种B.为缩短住院天数，未完成必要治疗即办理出院C.上传结算清单时遗漏手术操作编码D.对符合出院标准的患者延迟出院答案：ABCD6.2025年DIP改革中，“智能监控”系统可实现的功能包括（）A.住院天数异常预警B.药品用量超限提示C.跨院重复检查识别D.患者满意度实时统计答案：ABC7.高倍率病例的认定需满足的条件包括（）A.实际费用超过病种分值2.5倍B.经治医师提交书面说明C.医保部门组织专家评审D.患者病情复杂或出现并发症答案：ACD8.DIP“分值库”的构成包括（）A.基础分值B.调整系数C.特殊病例附加分D.考核扣减分答案：ABC9.医疗机构在DIP数据管理中需遵守的要求有（）A.结算清单与病历记录一致B.主要诊断选择符合ICD-10规范C.手术操作编码准确到亚目D.数据上传后不得修改答案：ABC10.医保部门对DIP清算结果有异议时，可采取的措施包括（）A.调取医疗机构病历进行核查B.要求第三方机构重新核算分值C.暂停拨付清算资金D.直接扣减医疗机构考核分答案：AB三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.DIP支付方式中，医保基金总额预算需预留10%-15%作为质量保证金。（）答案：√2.医疗机构可自行调整病种编码以提高分值。（）答案：×3.低倍率病例是指实际费用低于病种分值50%的病例。（）答案：×（注：低倍率病例指实际费用≤病种分值50%）4.DIP分值计算时，需扣除患者自费部分费用。（）答案：√5.医疗机构因设备故障导致数据延迟上传，可事后补传且不影响分值计算。（）答案：×（注：延迟上传需提前申请，否则影响分值）6.高倍率病例经评审不合理的，按病种分值的2.5倍支付。（）答案：×（注：不合理高倍率病例按病种分值支付）7.DIP改革中，中医优势病种可适当提高分值调整系数。（）答案：√8.医疗机构“次均费用增长率”超过统筹地区均值的，需扣减年度考核分。（）答案：√9.医保结算清单中“其他诊断”填写数量不影响病种分值。（）答案：×（注：其他诊断可能影响病例组合）10.跨年度住院病例的分值计算按出院年度的病种分值执行。（）答案：√四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年DIP支付方式中“总额预算”的编制流程。答案：①统筹地区医保部门结合上年度基金支出、参保人数增长、医疗费用合理增长等因素，确定年度医保基金可支付总额；②预留10%-15%作为质量保证金；③扣除异地就医、门诊特殊病种等非DIP支付项目费用，剩余部分作为DIP总额预算；④向社会公开预算方案，征求医疗机构意见后正式发布。2.列举医疗机构在DIP数据上传中需重点注意的5项要求。答案：①结算清单与病历内容一致，避免虚构或篡改；②主要诊断选择符合ICD-10规范，优先选择对健康危害最大、花费最多的诊断；③手术操作编码准确到亚目（如“腹腔镜胆囊切除术”编码为0FT44ZZ）；④住院天数、费用明细（药品、耗材、检查等）填写完整；⑤每月10日前完成上传，延迟需提前申请并说明原因。3.说明“高倍率病例”的处理流程及支付规则。答案：处理流程：①医疗机构在病例出院后5个工作日内，向医保部门提交高倍率病例申请（附病历摘要、费用明细、经治医师说明）；②医保部门7个工作日内组织临床、医保专家评审，确认是否合理；③评审结果反馈医疗机构，异议可申请复核。支付规则：合理病例按实际费用×0.8系数计入分值；不合理病例按病种分值支付，超支部分由医疗机构承担。4.简述DIP改革对医疗机构医疗行为的规范作用。答案：①控制分解住院：通过监测住院天数、次均费用等指标，防止将单病种分解为多个低分值病例；②减少过度医疗：分值固定后，医疗机构需优化诊疗流程，避免不必要的检查、用药；③提升诊断编码质量：编码准确性直接影响病种分组和分值，推动临床与编码人员加强培训；④强化成本管理：促使医疗机构合理控制耗材、药品使用，降低运行成本。5.2025年DIP智能监控系统的核心功能及应用场景有哪些？答案：核心功能：①异常行为预警（如住院天数＜3天的病例占比过高）；②费用结构分析（药品/耗材占比超限提示）；③重复诊疗识别（如1个月内同一患者在两家医院做相同检查）；④编码规范性校验（主要诊断与手术操作不匹配提示）。应用场景：医保部门日常监管、月度预清算数据核查、年度考核评分、违规线索推送等。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：某三级医院2024年1-6月收治“急性阑尾炎”（病种编码DIP-AB123）患者120例，其中30例住院天数≤3天，平均费用3800元，而前三年同病种平均费用为6200元。医保部门核查发现，部分病例的出院记录显示“切口未拆线即办理出院”，且术后复查血常规、超声等必要检查未完成。问题：（1）该医院可能存在哪些违规行为？依据是什么？（2）医保部门应如何处理？答案：（1）违规行为及依据：①分解住院：将需完整治疗的病例提前出院，导致住院天数过短、费用异常降低，违反《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中“禁止分解住院”的规定；②未完成必要治疗：术后未拆线、未做复查，违反临床诊疗规范（如《急性阑尾炎诊疗指南》要求术后3-5天拆线并复查）。（2）处理措施：①对30例异常病例进行详细核查，确认违规的20例（假设），全额扣除其分值（每例分值620分，共20×620=12400分）；②追回已支付的医保费用（假设医保支付比例70%，已支付3800×70%×20=53200元）；③将该医院纳入重点监管名单，暂停1个月预拨资金；④约谈医院分管院长及医务科长，要求30日内提交整改报告；⑤在医保信用评价中扣减5分，影响下一年度考核系数。案例2：某社区卫生服务中心上传2025年3月医保结算清单时，发现10例“2型糖尿病”病例的主要诊断编码错误（将E11.9误填为E14.9），导致病种分值从500分降至300分。经核实，错误原因为编码员培训不足。问题：（1）该错误对医院和医保基金有何影响？（2）医院应如何补救？医保部门应如何处理？答案：（1）影响：①对医院：因编码错误导致分值减少（每例少200分，10例共少2000分），清算时可能少获得医保资金（假设统筹地区总分值为