护理不良事件管理制度考核试题及答案

护理不良事件管理制度考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不属于护理不良事件定义范畴？A.患者在住院期间发生的压疮B.护士执行医嘱时遗漏未造成后果C.患者自行外出未报备后安全返回D.静脉输液时液体外渗导致局部肿胀2.依据《护理不良事件分级标准》，造成患者永久性功能丧失的事件属于：A.Ⅰ级事件（警告事件）B.Ⅱ级事件（不良后果事件）C.Ⅲ级事件（未造成后果事件）D.Ⅳ级事件（隐患事件）3.发现Ⅰ级护理不良事件后，责任护士应在多长时间内口头报告科主任/护士长及护理部？A.立即（15分钟内）B.30分钟内C.1小时内D.2小时内4.非惩罚性报告制度的核心目的是：A.减少护士心理压力B.鼓励主动上报以改进系统C.降低医院经济赔偿风险D.避免护理质量考核扣分5.护理不良事件根本原因分析（RCA）中，"护士未核对患者腕带"属于：A.系统因素B.流程因素C.执行因素D.环境因素6.下列哪项不符合护理不良事件报告原则？A.逐级报告优先于越级报告B.隐瞒不报者需承担相应责任C.同一事件可通过多种途径上报D.仅记录造成明显伤害的事件7.患者发生药物过敏反应后，责任护士首先应采取的措施是：A.立即停止用药并保留剩余药液B.通知医生并记录反应时间C.安抚患者及家属情绪D.填写不良事件报告表8.护理不良事件分析会的参与人员不包括：A.责任护士B.患者家属C.科内质控小组成员D.相关职能部门代表9.Ⅳ级护理不良事件（隐患事件）的上报时限是：A.发现后2小时内B.发现后24小时内C.发现后48小时内D.发现后72小时内10.预防护理不良事件的关键措施不包括：A.加强低年资护士操作培训B.定期更新护理操作流程C.增加患者陪护人员数量D.完善高危环节预警标识11.患者跌倒后，护士评估发现"左下肢活动受限，局部肿胀"，应判断为：A.无伤害B.轻度伤害（需额外处理）C.中度伤害（需延长住院日）D.重度伤害（永久功能障碍）12.护理不良事件信息系统中，"事件经过"栏应填写的内容不包括：A.具体时间、地点B.涉及人员姓名及职称C.患者既往病史D.已采取的应急措施13.关于"未造成后果事件（Ⅲ级）"的处理，正确的是：A.无需进行根本原因分析B.只需在科室内部备案C.需纳入科室质量改进计划D.仅对责任护士进行口头提醒14.多部门协作处理护理不良事件时，药剂科的主要职责是：A.评估事件对患者心理的影响B.分析药品储存/调配环节问题C.制定护理操作改进流程D.协调医患沟通与纠纷处理15.护理不良事件培训的重点对象是：A.新入职护士B.全体护理人员C.护士长D.高年资护士二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理不良事件的分类包括：A.患者安全类（跌倒、坠床等）B.用药错误类（发错药、漏服药等）C.管路事件类（脱管、堵管等）D.医疗文书类（记录不规范、漏签名等）2.护理不良事件报告途径包括：A.书面报告（填写《护理不良事件报告表》）B.电话报告（直接联系护理部值班人员）C.信息系统上报（医院内网不良事件模块）D.口头报告（向科主任/护士长即时汇报）3.Ⅰ级事件（警告事件）的处理流程包括：A.立即启动应急预案B.保护现场及相关物证C.2小时内完成书面报告D.24小时内组织多学科分析会4.护理不良事件根本原因分析（RCA）的步骤包括：A.事件描述（时间、地点、经过）B.原因分析（直接原因、根本原因）C.制定改进措施（流程/培训/系统）D.效果追踪（1-3个月后评价）5.预防用药错误的关键措施有：A.执行"双人核对"制度B.使用电子扫码核对系统C.高危药品单独存放并标识D.患者用药时核对姓名、床号、药名6.患者发生管路滑脱后，护士应：A.立即评估患者生命体征B.尝试重新置管（如胃管）C.保持局部清洁并固定残端D.记录滑脱时间、部位及处理措施7.护理不良事件分析会的主要内容包括：A.事件经过复述与细节确认B.责任认定与处罚决定C.系统/流程漏洞识别D.改进措施的可行性讨论8.符合"非惩罚性"原则的做法是：A.对主动上报者减轻或免除处罚B.重点分析系统问题而非个人责任C.对重复发生的同类事件追溯责任D.将事件作为案例用于全员警示教育9.护理不良事件信息管理的要求包括：A.严格保密患者及相关人员信息B.定期统计分析事件类型及高发环节C.建立事件档案并保存至少5年D.向社会公开重大事件处理结果10.低年资护士（工作≤3年）易发生不良事件的原因包括：A.临床经验不足B.对规章制度不熟悉C.应急处理能力欠缺D.沟通技巧有待提高三、判断题（每题1分，共10分，正确打"√"，错误打"×"）1.护理不良事件仅指造成患者伤害的事件，未造成后果的情况无需上报。（）2.患者因自身疾病原因突发呼吸心跳骤停属于护理不良事件。（）3.夜班期间发生Ⅰ级事件，可先电话报告护理部值班人员，次日补书面报告。（）4.护理不良事件分析的重点是找出责任人并进行处罚。（）5.静脉输液时液体外渗导致局部轻度肿胀属于Ⅱ级事件（不良后果事件）。（）6.患者拒绝配合护理操作导致的不良事件，护士无需承担责任。（）7.护理不良事件报告表中"改进措施"栏需具体说明拟采取的行动（如修订流程、增加培训等）。（）8.根本原因分析（RCA）应至少追溯到3层以上的原因（如操作不规范→培训不到位→制度缺失）。（）9.对于反复发生的同类不良事件，应重点检查系统流程是否存在缺陷。（）10.实习护士发生的不良事件，由带教老师承担主要报告责任。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理不良事件的定义及核心要素。2.列举护理不良事件分级标准（Ⅰ-Ⅳ级）的具体内容。3.说明护理不良事件"紧急报告-逐级报告-汇总分析"的完整报告流程。4.简述根本原因分析（RCA）在护理不良事件管理中的应用步骤。5.阐述如何通过培训降低护理不良事件发生率（需具体说明培训内容与方式）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某三甲医院外科病房，夜班护士小王（工作2年）为3床患者（78岁，股骨颈骨折术后）执行静脉输液时，误将4床患者的抗生素（头孢曲松）输入3床。发现错误后立即停止输液，检查3床患者无过敏反应，报告值班医生并监测生命体征2小时无异常。问题：（1）该事件属于几级护理不良事件？依据是什么？（2）小王应采取哪些后续处理措施？（3）科室应如何进行根本原因分析及改进？案例2：急诊科护士小李（工作5年）在转运一名昏迷患者（诊断：脑出血）至CT室时，未固定好气管插管，途中发生脱管。小李立即呼叫医生，重新置管成功，患者生命体征平稳，但因脱管导致血氧饱和度短暂下降至85%（正常≥95%）。问题：（1）该事件的严重程度如何分级？判断依据是什么？（2）小李在事件处理中存在哪些不足？（3）科室应制定哪些针对性预防措施？答案一、单项选择题1.C2.A3.A4.B5.C6.D7.A8.B9.B10.C11.B12.C13.C14.B15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ACD7.ACD8.ABD9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.√四、简答题1.护理不良事件定义：在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮等，以及护理操作中未造成后果但存在潜在风险的事件。核心要素：①发生在护理活动中；②非计划性；③可能造成患者伤害或存在潜在风险；④需通过报告、分析、改进进行管理。2.分级标准：Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失（如患者因护理过失导致呼吸心跳骤停死亡）；Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因护理行为造成患者机体与功能损害（如药物过敏导致皮疹、呼吸困难需干预）；Ⅲ级（未造成后果事件）：护理行为已发生但未造成患者机体与功能损害（如漏发一次口服药但未影响病情）；Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成护理行为（如准备发药时发现药品错误，未实际给药）。3.报告流程：（1）紧急发现Ⅰ/Ⅱ级事件立即（15分钟内）口头报告科主任/护士长及护理部；Ⅲ/Ⅳ级事件24小时内报告护士长；（2）逐级护士长核实事件后，2小时内（Ⅰ级）或24小时内（Ⅱ-Ⅳ级）通过信息系统/书面报告护理部；（3）汇总分析：护理部每周汇总全院事件，每月组织质量分析会，每季度形成安全报告，反馈至各科室并跟踪改进。4.RCA应用步骤：（1）事件描述：详细记录时间、地点、涉及人员、事件经过、已采取措施；（2）原因分析：通过"5个为什么"追问法，从直接原因（如未核对腕带）→中间原因（培训不到位）→根本原因（缺乏双人核对制度）；（3）制定措施：针对根本原因制定改进方案（如修订用药流程、增加双人核对环节）；（4）效果追踪：1个月后评估措施执行情况，3个月后统计同类事件发生率是否下降，持续改进。5.培训策略：（1）内容：①制度培训（不良事件定义、分级、报告流程）；②技能培训（高危操作规范、应急处理流程）；③风险意识培训（常见隐患识别、沟通技巧）；（2）方式：①新护士入职培训（理论+模拟演练）；②每月科室质控会案例讨论；③每季度全院安全讲座（邀请专家分享）；④情景模拟训练（如用药错误、管路滑脱的应急处理）；⑤考核方式（理论考试+操作考核，未达标者补考）。五、案例分析题案例1答案：（1）事件分级：Ⅱ级（不良后果事件）。依据：已实施错误护理行为（输入他人药物），虽未造成严重伤害（无过敏反应），但存在潜在风险（可能引发过敏），符合"造成患者机体潜在损害"的判定标准。（2）后续措施：①立即停止输液，保留剩余药液及输液器；②报告值班医生，监测患者生命体征（血压、心率、血氧）至少2小时；③安抚患者及家属，如实告知事件经过并致歉；④2小时内填写《护理不良事件报告表》，经护士长审核后上报护理部；⑤配合科室进行事件调查，提供详细经过。（3）科室分析与改进：根本原因：①护士核对环节缺陷（未执行"双人核对"制度）；②低年资护士培训不足（对高风险操作流程不熟悉）；③夜班人力配置问题（单班护士工作量大，易疲劳）。改进措施：①修订用药流程，明确"双人核对+扫码确认"双轨制；②针对低年资护士开展专项培训（每月1次用药安全演练）；③调整夜班排班，高危时段（22:00-6:00）增加备班护士；④在治疗室张贴"三查七对"提示卡，强化视觉提醒。案例2答案：（1）事件分级：Ⅱ级（不良后果事件）。依据：脱管导致患者血氧饱和度下降（85%），需额外处理（重新置管），符合"造成患者机体功能短暂损害"的判定标准。（2）存在不足：①转运