医院感染诊断标准

医院感染诊断标准第一章总则与立法依据1.1制定目的为统一全国医疗机构对“医院感染”的判定口径，降低漏诊与过度诊断，保障患者安全、医保基金合理使用及公共卫生事件精准响应，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）、《医院感染监测规范》WS/T3122023、《（试行）》卫医发〔2001〕2号、《抗菌药物临床应用管理办法》等上位法，结合WHO《Healthcareassociatedinfectionglobalguidelines2022》及美国CDC/NHSN2023版技术更新，特制定本标准。1.2适用范围本标准适用于全国二级及以上综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、疗养院、口腔及医疗美容门诊部，以及血液透析中心、第三方医学检验实验室等提供侵入性诊疗服务的机构。基层医疗机构可参照执行。1.3术语与缩略语HAIs：healthcareassociatedinfections，医院感染ONSET：入院后≥48h出现症状或体征，或出院48h内、甚至30d内（植入物相关）发生的感染IAB：intraabdominalinfectionCLABSI：centrallineassociatedbloodstreaminfectionCAUTI：catheterassociatedurinarytractinfectionSSI：surgicalsiteinfectionVAP：ventilatorassociatedpneumoniaMDRO：multidrugresistantorganismPCT：procalcitoninCRP：CreactiveproteinmNGS：metagenomicnextgenerationsequencing第二章医院感染判定总原则2.1时间窗a.普通感染：入院≥48h至出院48h内；b.植入物相关：自手术日起1年内；c.产科新生儿：分娩后≥72h；d.输血/血透：首次治疗起24h至最后一次治疗后30d。2.2感染证据链必须同时满足“临床证据＋实验室证据＋流行病学证据”三要素，缺一不可。临床证据：新发或加重的局部或全身炎症表现；实验室证据：病原体分离、抗原/核酸阳性、宿主反应标志物（PCT≥0.5ng/mL或CRP较基线升高2倍）；流行病学证据：与医疗操作、器械、环境或医务人员定植/感染存在时空关联。2.3排除标准入院48h内已存在且病历明确记录的社区获得性感染；非感染性炎症（痛风、急性心梗、胰腺炎、药物热等）；定植与污染：无临床征象且重复培养阴性或仅一次半定量<10³CFU/mL。第三章系统感染诊断细则3.1血流感染（BSI）3.1.1实验室确认a.至少一次外周静脉血培养阳性且为公认病原菌（排除CoNS、芽孢杆菌等单次阳性污染菌）；b.或两次不同部位血培养阳性且为同一菌种（PFGE或同源性SNP差异≤10）；c.或血培养阴性但16SrDNA/mNGS检出病原且PCT≥2ng/mL。3.1.2临床确认新出现≥38℃或<36℃，伴寒战、低血压、皮肤瘀点任一，且无法用其他部位感染解释。3.1.3导管相关血流感染（CLABSI）导管留置>48h＋实验室确认＋拔除导管后体温<38℃或菌血症缓解；同时满足半定量培养（Maki法）导管尖端≥15CFU/段或定量培养≥10³CFU/段。3.2下呼吸道感染3.2.1医院获得性肺炎（HAP）入院≥48h＋新出现或进展性肺浸润＋下列任一：①体温>38℃或白细胞>10×10⁹/L；②脓性气道分泌物；③氧合指数下降≥20%。必须排除肺栓塞、心衰、ARDS原发加重。3.2.2呼吸机相关肺炎（VAP）插管≥48h＋HAP标准＋气管内吸引或BALF培养：病原菌≥10⁵CFU/mL（吸引）或≥10⁴CFU/mL（BALF）；或PSB≥10³CFU/mL。3.3泌尿系统感染3.3.1无症状菌尿（ASB）导尿患者尿培养≥10⁵CFU/mL且无症状，不计入HAIs。3.3.2导管相关尿路感染（CAUTI）留置导尿>48h＋新发发热>38℃或耻骨上痛或尿急尿频；且尿培养≥10³CFU/mL且≤2种菌；或尿常规白细胞酯酶阳性且亚硝酸盐阳性。3.4手术部位感染（SSI）3.4.1浅表切口SSI术后30d内＋仅皮肤/皮下组织＋下列任一：a.脓性渗出；b.伤口自发裂开伴细菌阳性；c.穿刺或开放引流后培养阳性。3.4.2深部切口SSI术后30d内（植入物1年内）＋筋膜/肌肉层＋脓肿或超声/CT提示积液＋需再次手术或穿刺引流且培养阳性。3.4.3器官/腔隙SSI同深部时间窗＋累及除切口外的解剖腔隙（腹腔、胸腔、关节腔等）＋影像或术中证实感染且培养阳性。3.5胃肠道感染3.5.1抗生素相关性腹泻（AAD）使用抗菌药物>72h＋≥3次/24h不成形便＋便毒素A/B阳性或艰难梭菌毒素基因阳性；且排除其他感染性腹泻。3.5.2胃肠炎暴发住院患者或职工48h内出现≥2例腹泻且诺如病毒PCR阳性或同种沙门菌PFGE一致。3.6中枢神经系统感染术后或腰穿>48h＋新出现头痛、颈强直、意识改变＋CSF白细胞>10×10⁶/L（中性粒细胞>50%）且糖<2/3血糖或培养阳性。3.7皮肤软组织感染3.7.1穿刺部位感染静脉穿刺>48h＋局部红肿热痛＋脓液或穿刺点渗液培养阳性。3.7.2压疮感染住院期间新发压疮Ⅲ/Ⅳ期＋创面分泌物半定量≥10⁵CFU/g且伴坏死组织或骨髓炎影像。第四章微生物学确认与分子溯源4.1采样要求a.血培养：消毒后双侧双瓶，成人每瓶8–10mL，婴幼儿1–4mL；b.痰：晨痰，低倍视野上皮<10、WBC>25；c.尿：导尿口消毒后中段尿或穿刺尿；d.组织：无菌容器，30min内送检或4℃保存≤2h。4.2培养与鉴定采用MALDITOFMS或自动化血培养系统，一级实验室须具备AST（VITEK2、Phoenix），二级实验室须具备PCR/质谱耐药基因检测。4.3分子溯源同病区同种菌≥3株须进行PFGE、MLST或全基因组测序（WGS）；SNP差异≤5视为同源。第五章耐药菌感染专项判定5.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）头孢西丁纸片≤21mm或mecA/mecC阳性；且符合血流/肺部/切口相应标准。5.2耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）厄他培南MIC≥2mg/L或多尼培南/美罗培南≥4mg/L且产KPC、NDM、IMP、VIM任一基因；并满足相应感染部位标准。5.3多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）对≥3类抗菌药物（含碳青霉烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）耐药；且与呼吸机或中心静脉导管相关。第六章信息报告与时限6.1报告路径临床医师→院感专职人员→国家医院感染监测直报系统（NINIS）→属地CDC。6.2时限a.散发：24h内完成初次报告；b.暴发（同种同源≥3例）：2h内电话报告，12h内书面；c.MDRO首次检出：6h内预警。6.3报告字段患者ID、入院诊断、感染日期、感染部位、器械相关、病原菌、耐药谱、标本类型、转归、医疗费用、抗菌药物使用、标本条码、测序编号。第七章鉴别诊断流程图（文字版）Step1入院48h内完成基线评估：记录体温、白细胞、CRP、PCT、影像；Step2出现发热>38℃：复查炎症指标，立即送血培养＋尿培养＋影像；Step3判断时间窗：<48h→社区感染；≥48h→进入HAIs流程；Step4寻找感染灶：系统查体、影像、超声、内镜；Step5排除非感染发热：药物、血栓、肿瘤、输血反应；Step6采集微生物：无菌操作、双瓶双侧、合格痰、BALF、导管尖端；Step748h内复核：院感专职人员与主治共同回顾病历，确认是否达到本标准；Step8录入NINIS：生成二维码，打印粘贴在病历首页；Step948h后若培养阴性但临床进展：启动mNGS或血清学，必要时组织活检；Step10出院随访：植入物患者术后30d、90d、1年电话＋门诊复查。第八章质量控制与考核指标8.1过程指标a.入院48h内基线记录完成率≥98%；b.血培养双侧双瓶采集率≥95%；c.院感病例24h内网报率100%。8.2结果指标a.医院感染发病率≤2.5%；b.CLABSI≤1.5/千导管日；c.CAUTI≤2.0/千导尿日；d.SSIⅠ类切口≤1.0%；e.MDRO院内传播事件0起。8.3考核办法院感科每月抽取10%出院病历复核，误差>5%即扣减科室绩效2%；暴发隐瞒或迟报，实行“一票否决”，取消当年评优。第九章培训与能力认证9.1培训对象医师、护士、检验、药剂、保洁、中央运输、实习生。9.2分层课程a.基础层：手卫生、无菌技术、标准防护；b.进阶层：标本采集、抗菌药物PK/PD、耐药机制；c.核心层：分子溯源、暴发调查、RootCauseAnalysis（RCA）。9.3认证周期两年一次，闭卷考试≥85分＋操作考核合格方可授予“医院感染诊断岗位证书”，未持证人员不得独立填报NINIS。第十章应急预案与演练10.1暴发定义同种同源菌≥3例且空间集中（同一ICU、同一手术室、同一护理组），或一周感染率高于基线2倍。10.2应急指挥院长任总指挥，院感科、医务、护理、检验、药剂、后勤、信息、宣传8个工作组2h内集结。10.3处置流程a.2h：病例再核实、隔离、追加屏障；b.4h：环境表面采样、同源性测序、关闭新收；c.8h：发布预警、上报CDC、抗菌药物紧急会诊；d.24h：完成首例RCA，制定并落实整改；e.72h：评价效果，连续7d无新发病例方可解除封锁。10.4演练频次每半年一次实战演练，脚本由院感科编写，演练后完成“五个一”：一份报告、一次复盘、一次培训、一次修订、一次公示。第十一章典型案例复盘（节选）案例：2023年4月某三甲医院ICUCLABSI聚集背景：ICU18床–22床5d内3例洋葱伯克霍德菌血流感染。调查：时间分布：4月5–9日；空间：同一治疗组；操作：3例均使用同一批次0.9%氯化钠冲封管液；同源：WGSSNP差异0–2；环境：治疗车表面、护士手、冲封管液瓶口检出同源菌；RootCause：冲封管液大瓶多次复用，瓶口消毒未计时。处置：立即停用该批次，更换单支独立包装；强化一人一支一弃；对相关护士停岗再培训；7d后