心脏康复运动评估个案护理报告

心脏康复运动评估个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，48岁，汉族，已婚，某企业中层管理人员，身高175cm，体重80kg，BMI26.3kg/m²（超重）。患者于2024年3月15日因“急性下壁心肌梗死术后1周”转入心脏康复科，拟进行系统化心脏康复运动评估与干预。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定认知，但对心脏康复运动知识了解较少；家庭支持良好，妻子可陪同参与康复训练，医疗费用由职工医保承担。（二）现病史患者于2024年3月12日凌晨4时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷、气促，疼痛放射至左肩背部，持续约30分钟未缓解，遂前往就近医院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）38ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），诊断为“急性下壁心肌梗死”。于当日10时行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后返回心内科CCU监护治疗。术后予阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，瑞舒伐他汀10mgqn调脂，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd控制心率，缬沙坦80mgqd控制血压，二甲双胍0.5gtid降糖治疗。术后3天患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛发作，于3月15日转入心脏康复科进一步治疗。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/85-90mmHg；2型糖尿病病史8年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，长期服用二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；否认高脂血症、慢性支气管炎、胃溃疡等病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；吸烟史20年，每日吸烟10-15支，已戒烟1周（术后开始）；偶有饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒500mL，已戒酒1周；父亲患有冠心病，于60岁时行PCI治疗，母亲患有2型糖尿病，无其他遗传病家族史。（四）身体评估生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）；静息心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心音有力，心率78次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导，其余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与脊柱评估：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。活动能力评估：患者可独立完成床上翻身、坐起，床边站立时无头晕、胸闷；慢走100米后出现轻微胸闷，心率升至95次/分，休息5分钟后症状缓解，心率降至82次/分。（五）辅助检查实验室检查：2024年3月15日（转入当日）血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化指标：空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L；心肌酶谱：CK-MB5.2ng/mL，cTnI0.3ng/mL（较术后明显下降）。心电图：2024年3月15日复查心电图示：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，其余导联未见明显异常，无ST段抬高或压低。心脏超声：2024年3月16日检查示：左心室舒张末期内径52mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）58%（正常参考值50%-70%）；右冠状动脉支架内血流通畅，未见狭窄；左心室下壁运动幅度稍减低（考虑心梗后心肌缺血改变），其余室壁运动正常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，少量二尖瓣反流。冠脉造影（术后复查）：2024年3月17日（转入后2天）行冠脉造影复查示：右冠状动脉支架内血流通畅，TIMI血流分级Ⅲ级；左冠状动脉前降支近段轻度狭窄（约30%），回旋支中段轻度狭窄（约25%），左主干未见狭窄。运动负荷试验（亚极量）：2024年3月18日采用Bruce方案行运动负荷试验，运动至3级（速度5.0km/h，坡度12%）时，患者出现胸闷，心率升至125次/分（靶心率=220-48=172次/分，85%靶心率=146次/分），血压升至150/95mmHg，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，遂停止运动；运动持续时间4分30秒，运动耐力低于同龄正常人（预计正常持续时间≥6分钟）。（六）运动风险评估采用国际通用的“心脏康复运动风险分层量表”评估，患者风险分层为中风险：存在1项主要风险因素（急性心肌梗死术后＜3个月），合并2项次要风险因素（高血压、2型糖尿病）；运动负荷试验中出现心肌缺血表现（ST段压低），但未达到终止试验的严重标准（ST段压低＜0.2mV）；LVEF58%（正常范围），无严重心律失常。同时采用“身体活动准备问卷（PAR-Q）”评估，患者回答均为“否”（无运动禁忌证相关情况），结合上述检查结果，判定患者可进行低至中等强度的心脏康复运动，但需在医护人员监护下进行。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：（一）活动无耐力与心肌梗死后心肌收缩力下降、运动耐力降低有关。依据：患者慢走100米后出现胸闷，心率升至95次/分；亚极量运动负荷试验仅持续4分30秒，低于正常水平；日常洗漱后心率较静息时升高12次/分（静息78次/分，洗漱后90次/分），伴轻微气促。（二）焦虑与担心心脏康复运动安全性、疾病预后及恢复后能否回归工作有关。依据：患者多次向护士询问“运动会不会导致心梗复发”“以后还能不能上班”；夜间入睡困难，需服用佐匹克隆3.75mg才能入睡（术后开始）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分，中度焦虑）。（三）知识缺乏：缺乏心脏康复运动相关知识与未接受过系统的心脏康复教育有关。依据：患者不知道运动强度的控制标准，认为“越用力运动恢复越好”；不清楚运动前热身、运动后放松的重要性，曾自行在病房快速行走200米后出现胸闷；对康复运动的频率、时长及禁忌证均不了解，经口头提问，10项相关知识仅能正确回答3项（知识掌握率30%）。（四）潜在并发症：心律失常、心绞痛发作与运动强度不当导致心肌耗氧量增加、冠状动脉供血不足有关。依据：患者有急性心肌梗死病史，冠脉存在轻度狭窄（前降支30%、回旋支25%）；运动负荷试验中出现ST段压低（心肌缺血表现）；夜间偶发室性早搏（24小时动态心电图示：室早总数35次，均为单源室早）。（五）不良生活方式：超重、吸烟史、血糖控制不佳与长期饮食结构不合理、缺乏运动、吸烟习惯有关。依据：患者BMI26.3kg/m²（超重）；吸烟史20年，虽已戒烟1周，但存在复吸风险；空腹血糖7.8mmol/L（高于正常范围3.9-6.1mmol/L），近1个月未监测餐后血糖；日常饮食中油脂、盐分摄入较多（自述每日食盐约8g，常吃油炸食品）。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（1-2周）（1）活动无耐力：患者可完成低强度运动（如慢走20分钟、床上踝泵运动），运动后心率波动≤10次/分，无胸闷、气促；日常活动（如穿衣、洗漱、如厕）后无明显疲劳感。（2）焦虑：患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）；夜间无需服用助眠药物即可入睡，睡眠时间≥7小时/天；主动向护士咨询康复运动相关问题，而非仅关注风险。（3）知识缺乏：患者掌握心脏康复运动的强度控制、频率、时长及热身/放松方法，知识掌握率提升至70%以上；能正确使用心率手环监测运动时心率。（4）潜在并发症：无心律失常、心绞痛发作；运动中及运动后心率、血压均在安全范围（心率≤146次/分，血压≤160/100mmHg）。（5）不良生活方式：患者可说出每日食盐、油脂的推荐摄入量；制定个人饮食计划，减少油炸食品摄入；学会自我监测血糖（空腹+餐后2小时），每周记录3次血糖值。长期目标（4-6周）（1）活动无耐力：患者6分钟步行试验距离从420米（转入时）提升至500米以上；可完成中等强度运动（如快走30分钟、轻度上肢力量训练），运动后5分钟内心率恢复至静息水平，无不适症状；能独立完成日常家务（如擦桌子、洗碗、整理房间）。（2）焦虑：SAS评分降至40分以下（正常范围）；无入睡困难，睡眠质量良好；对疾病预后有信心，主动规划恢复后的工作与生活。（3）知识缺乏：患者能自主调整运动方案（如根据心率、症状调整速度）；掌握运动禁忌证（如感冒发热、胸痛时暂停运动），知识掌握率达90%以上；可向其他患者讲解简单的康复运动知识。（4）潜在并发症：全程无心律失常、心绞痛发作；24小时动态心电图示室早总数＜20次；运动中能及时识别不适症状并正确处理。（5）不良生活方式：患者BMI降至25kg/m²以下（体重≤78kg）；无吸烟复吸行为；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；养成低脂、低盐饮食习惯，每周运动≥5天。（二）护理计划运动评估计划：每周1次进行运动耐力评估（如6分钟步行试验、亚极量运动负荷试验），根据评估结果调整运动方案；每日监测静息心率、血压，运动前、中、后各监测1次心率、血压，记录运动时长、强度及患者主观感受（如胸闷、疲劳程度）。健康教育计划：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式，每周开展2次心脏康复教育（每次30分钟），内容包括运动知识、饮食管理、用药指导、心理调节；出院前进行1次全面知识考核，确保患者掌握核心内容。心理护理计划：每日与患者沟通15-20分钟，了解其心理状态；每周邀请1名心脏康复成功的患者分享经验；指导患者学习深呼吸放松训练（每日2次，每次5分钟），必要时请心理医生会诊。并发症预防计划：运动时配备急救设备（如除颤仪、硝酸甘油、吸氧装置）；教会患者识别心绞痛、心律失常的症状（如胸痛、心悸、头晕）；每日复查心电图，每周1次24小时动态心电图监测；遵医嘱按时给药，监测药物副作用（如出血、低血压）。生活方式干预计划：与营养科协作，为患者制定个体化饮食方案；指导患者使用体重秤、血糖仪，记录每日体重、血糖；鼓励患者家属参与护理，监督患者执行饮食与运动计划。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的干预措施分阶段运动干预（1）第一阶段（术后1-2周，转入后1-7天）：以低强度床上及床边活动为主。①床上活动：每日3次，每次10分钟，包括踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，共3组）、膝关节屈伸（每组8次，共3组）、翻身训练（每2小时1次，协助患者从仰卧位翻至侧卧位）；②床边活动：每日2次，每次5-10分钟，先协助患者坐于床边（双腿下垂），适应5分钟后，在护士陪同下进行床边站立（每次3分钟），无不适再缓慢行走（速度2.5-3.0km/h，距离50-100米）；③运动强度控制：心率维持在（220-48）×50%-60%=86-103次/分，若心率超过103次/分或出现胸闷，立即停止运动，休息至症状缓解。（2）第二阶段（术后2-3周，转入后8-14天）：逐步提升运动强度至中低强度。①步行训练：每日2次，每次15-20分钟，速度提升至3.0-3.5km/h，距离150-200米，分2段完成（中间休息3分钟）；②上肢运动：每日1次，每次10分钟，使用1kg哑铃进行上肢屈伸（每组5次，共3组）、肩部环绕（每组8次，共2组），运动时保持上臂与身体呈30°角，避免过度用力；③运动监测：每5分钟记录1次心率、血压，确保心率不超过110次/分，血压不超过150/90mmHg；运动前热身5分钟（如慢走、关节活动），运动后放松5分钟（如深呼吸、慢走）。（3）第三阶段（术后3-4周，转入后15-28天）：维持中低强度运动，增加运动时长。①步行训练：每日2次，每次25-30分钟，速度3.5-4.0km/h，距离300-400米，可连续完成；②综合运动：每周3次，每次20分钟，加入太极拳简化版（8式）、坐姿抬腿（每组10次，共3组），运动强度控制在心率（220-48）×60%-70%=103-120次/分；③活动能力训练：指导患者独立完成穿衣、洗漱、整理床铺，逐步尝试洗碗（每次10分钟）、擦桌子（每次15分钟）等家务，完成后评估疲劳程度，若疲劳评分（0-10分）＞5分，减少家务时长。运动支持措施：为患者配备心率手环，实时监测运动时心率，设置心率报警值（120次/分）；运动场地铺设防滑垫，避免跌倒；根据患者体力情况调整运动时间，如上午10时、下午3时（患者精力较充沛时段）进行训练；运动后为患者提供温水（每次200-300mL），补充水分。（二）焦虑的干预措施心理沟通与疏导：每日上午10时与患者沟通，采用“倾听-共情-解答”模式，如患者提及“担心运动不安全”时，回应“我理解你有这样的顾虑，很多患者术后都有类似想法，但我们会根据你的心率和检查结果调整运动方案，每次运动都有护士陪同，很安全”；针对“能否回归工作”的疑问，告知“术后3个月若康复良好，可先从半天工作开始，逐步过渡，我们会为你出具康复评估报告，帮助你与单位沟通”。经验分享与支持：于3月22日邀请一名“急性心梗术后6个月”的患者来院分享，该患者目前已恢复正常工作，每周运动5次，患者听完后表示“原来真的可以恢复得这么好，我也有信心了”；建立“心脏康复病友群”，鼓励患者加入，与其他病友交流康复心得，减少孤独感。放松训练与睡眠干预：指导患者进行腹式呼吸放松训练，方法为“平卧位，双手放于腹部，吸气时腹部鼓起（5秒），呼气时腹部收缩（7秒），重复10次”，每日早晚各1次，每次5分钟；调整病房环境，如拉上窗帘、减少噪音，每晚9时协助患者泡脚（水温38-40℃，时长15分钟），促进睡眠；3月20日起逐渐减少佐匹克隆用量（从3.75mg减至1.875mg），3月25日患者可自主入睡，停用助眠药物。焦虑量表监测：每周1次使用SAS量表评估，3月22日（干预1周后）SAS评分降至55分（轻度焦虑），3月29日降至42分（正常范围），患者表示“现在不怎么担心了，更关注每天能多走多少路”。（三）知识缺乏的干预措施分层健康教育：①基础知识讲解（转入后第1天）：采用图文手册（含运动示意图、心率计算公式）讲解“心脏康复运动的目的（改善心功能、减少并发症）”“运动三要素（强度、频率、时长）”，重点说明“运动强度=（220-年龄）×（50%-70%）”，以患者为例计算出安全心率范围（86-120次/分）；②实操培训（转入后第2天）：演示心率手环的使用方法（如开机、心率监测、报警设置），让患者亲自操作，直至能独立使用；演示热身动作（如颈部环绕、髋关节旋转），指导患者模仿，纠正错误姿势；③进阶知识讲解（每周2次）：讲解“运动禁忌证（发热、胸痛、呼吸困难时暂停运动）”“运动后不适处理（如胸闷时立即休息、吸氧，必要时含服硝酸甘油）”“用药与运动的关系（如服用美托洛尔后心率会降低，运动强度需适当调整）”。知识巩固与考核：每日运动前提问1-2个知识点，如“今天运动的心率上限是多少”“运动后出现胸闷该怎么办”，若回答错误，及时纠正并重复讲解；3月28日（干预2周后）进行知识考核，10项知识点患者正确回答8项（掌握率80%），未掌握的2项（“运动与血糖的关系”“降脂药的副作用”）进行补充讲解，4月4日再次考核，掌握率达90%。个性化指导：针对患者“认为越用力运动恢复越好”的误区，用其运动负荷试验结果说明“过度运动可能导致心肌缺血，反而不利于恢复”；结合患者糖尿病病史，额外讲解“运动前后监测血糖，避免低血糖（如运动前血糖＜5.6mmol/L，需补充1片面包或半杯牛奶）”。（四）潜在并发症的预防措施运动中监测与干预：每次运动配备急救包（含硝酸甘油0.5mg、阿司匹林100mg、吸氧管），护士全程陪同，每5分钟测1次心率、血压，观察患者面色、表情；3月24日患者在快走时心率升至122次/分（超过上限120次/分），立即停止运动，协助其坐下休息，5分钟后心率降至105次/分，无胸闷不适，随后将运动速度从3.5km/h降至3.0km/h；3月27日患者运动中诉“轻微胸痛”，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无明显变化，考虑为肌肉酸痛，休息3分钟后症状缓解，未予特殊处理。心律失常监测：每日晨测心电图，每周1次24小时动态心电图，3月20日动态心电图示室早总数28次（较转入时减少7次），3月27日示室早总数15次；指导患者识别心悸症状，若出现“心跳过快、不规则”，立即停止活动，触摸脉搏并呼叫护士，必要时行心电图检查。用药护理：严格遵医嘱给药，每日定时提醒患者服用阿司匹林、氯吡格雷（早餐后）、美托洛尔（早餐前）；监测药物副作用，如观察患者有无牙龈出血、黑便（阿司匹林、氯吡格雷致出血风险），有无头晕、乏力（美托洛尔致低血压风险），干预期间患者无药物副作用出现；告知患者“不可自行停药或调整剂量，尤其是抗血小板药物，需服用1年以上，停药可能导致支架内血栓”。应急处理演练：3月25日组织患者进行“心绞痛发作应急演练”，模拟“运动中出现胸痛、大汗”场景，指导患者“立即坐下，呼叫护士，含服硝酸甘油0.5mg”，患者能正确完成操作，护士同时演示吸氧（2L/min）、心电监测的操作，让患者了解应急流程。（五）不良生活方式的干预措施饮食干预：与营养科医生协作，为患者制定饮食计划：每日总热量1800kcal（根据体重80kg、活动量计算），其中碳水化合物占55%（约247g）、蛋白质占18%（约81g）、脂肪占27%（约54g）；每日食盐≤5g（使用限盐勺），油脂≤25g（避免油炸、动物内脏）；具体食谱如“早餐：全麦面包2片+鸡蛋1个+无糖豆浆250mL；午餐：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；晚餐：杂粮粥1碗（50g）+鸡胸肉50g+凉拌黄瓜200g”；每日下午3时加餐（如苹果1个或无糖酸奶100mL），避免低血糖。护士每日检查患者饮食执行情况，如发现患者午餐食用红烧肉，及时与家属沟通，强调“红肉每周不超过3次，每次≤50g，尽量选择清蒸、煮的烹饪方式”。体重与血糖管理：指导患者每日晨起空腹测体重（穿相同衣物、使用同一台秤），记录体重变化，3月15日体重80kg，3月29日降至78.5kg，4月12日降至77kg（BMI25.1kg/m²）；教会患者使用血糖仪监测血糖，每日空腹、餐后2小时各1次，记录数值，护士每周整理血糖报告，反馈给医生调整用药，3月25日空腹血糖降至7.2mmol/L，4月5日降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖从12.0mmol/L降至9.5mmol/L。戒烟与复吸预防：与患者签订“戒烟承诺书”，明确戒烟目标（术后6个月内不吸烟）；告知患者吸烟的危害（如加重冠脉狭窄、增加心梗复发风险）；为患者提供戒烟手册，介绍“戒烟后可能出现的不适（如烦躁、失眠）及应对方法（如嚼无糖口香糖、散步）”；家属承诺“不在患者面前吸烟，协助监督”，干预期间患者无复吸行为，自述“现在闻到烟味会觉得不舒服”。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年4月12日（转入后28天）出院，出院时各项指标均达到预期目标：活动无耐力：6分钟步行试验距离从420米提升至530米，可连续快走30分钟（速度4.0km/h），运动后心率从125次/分降至110次/分，5分钟内恢复至85次/分，无胸闷、气促；能独立完成洗碗、擦桌子等家务，无疲劳感。焦虑：SAS评分降至38分（正常范围），夜间睡眠时长7-8小时/天，无入睡困难；主动与护士讨论“出院后如何安排运动”，对回归工作充满信心。知识缺乏：知识掌握率达92%，能正确计算安全心率范围，独立使用心率手环，说出运动禁忌证及应急处理方法；出院前为同病房患者讲解“热身动作的重要性”，得到其他患者认可。潜在并发症：干预期间无心律失常、心绞痛发作，4月10日24小时动态心电图示室早总数8次；运动中未出现心率、血压超标情况，能及时识别并处理轻微不适。不良生活方式：BMI降至25.1kg/m²（接近正常），体重77kg；无吸烟复吸；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；能严格执行低脂、低盐饮食，每日食盐摄入量≤5g，未食用油炸食品。（二）护理反思优点：①运动干预分阶段进行，结合患者实际情况调整强度，确保安全性与有效性，如根据运动负荷试验结果设定心率范围，避免过度运动；②采用“多维度干预”模式，涵盖生理、心理、知识、生活方式，全面改善患者康复状态，如同时进行焦虑疏导与饮食管理，提升整体康复效果；③注重患者参与感，通过实操培训、应急演练、经验分享，提高患者主动性，如让患者亲自操作心率手环，增强自我管理能力。不足：①运动方案个体化程度不足，未充分考虑患者糖尿病病史对运动的影响，如3月26日患者运动后血糖降至5.0mmol/L（接近低血糖），未提前制定“运动前后血糖监测与干预”的细化方案，虽及时补充食物未发生低血糖，但存在风险；②健康教育形式仍有局限，以“口头+手册”为主，缺乏视频