心律失常合并心源性猝死风险个案护理

心律失常合并心源性猝死风险个案护理心源性猝死（SCD）是心血管疾病患者死亡的主要原因之一，而心律失常是引发心源性猝死的重要诱因，其中恶性室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）占比最高[1]。临床护理中，通过精准评估患者风险、制定个性化护理方案、实施精细化干预，对降低猝死发生率至关重要。本文以一例心律失常合并心源性猝死高风险患者为研究对象，总结护理经验，为临床实践提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“反复胸闷、心悸3年，加重伴头晕1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、心肌病家族史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）入院病情描述患者入院前3年无明显诱因出现胸闷、心悸，呈阵发性，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1天前晨起后上述症状加重，伴头晕、乏力，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难，遂至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，频发室性早搏（呈二联律、三联律），短阵室性心动过速（持续约3秒）。急诊以“心律失常：频发室早、短阵室速；高血压3级（很高危组）；2型糖尿病”收入心内科CCU病房。入院时体格检查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/95mmHg，SpO296%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界无扩大。心率88次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图（入院时）：窦性心律，心率82次/分，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.08s，QT间期0.42s；频发室性早搏（每小时320次），呈二联律、三联律，可见3阵室性心动过速（分别持续2s、3s、2.5s），未见ST-T段动态改变。2.动态心电图（入院后第2天）：总心搏数102450次，平均心率71次/分，最慢心率52次/分（夜间），最快心率125次/分（活动后）；频发室早5862次/24h，占总心搏数5.7%，其中成对室早128次，短阵室速15阵（最长持续4s，心室率160次/分），未见心室颤动；ST-T段未见动态缺血性改变。3.心脏彩超（入院后第3天）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）58%；室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm；各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；升主动脉内径36mm，主肺动脉内径22mm；彩色多普勒未见明显瓣膜反流。4.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10^9/L；尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原2.5g/L。5.其他检查：颈动脉超声示：双侧颈动脉内中膜增厚（右侧1.1mm，左侧1.0mm），未见明显斑块形成；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，均在正常范围。（四）风险评估采用“室性心律失常风险分层评分”（VARC评分）对患者进行评估：患者存在频发室早（＞1000次/24h）、短阵室速（＞3阵/24h），无心力衰竭史（LVEF＞50%），无心肌梗死病史，无家族性猝死史，评分为3分，属于心源性猝死中高风险人群[2]。同时，患者合并高血压、糖尿病、吸烟等心血管危险因素，进一步增加了心律失常恶化及猝死风险。二、护理问题与诊断（一）心律失常：频发室性早搏、短阵室性心动过速与心肌电生理紊乱、高血压性心肌损害有关依据：患者入院时心电图及动态心电图均提示频发室早、短阵室速；既往有10年高血压病史，长期血压控制欠佳，可能导致心肌重构，引发心肌电活动异常。（二）心输出量减少与心律失常导致心室收缩不协调有关依据：患者出现头晕、乏力等症状；心率波动较大（52-125次/分），心律不齐，影响心室充盈及射血功能。（三）焦虑与担心病情进展、害怕发生猝死及住院环境陌生有关依据：患者精神萎靡，入院后反复询问病情，夜间睡眠差（每晚睡眠约4小时），情绪紧张，对治疗方案存在顾虑。（四）有猝死的风险与恶性室性心律失常（室速、室颤）有关依据：患者为心律失常合并心源性猝死中高风险人群（VARC评分3分），动态心电图可见短阵室速，且存在多种心血管危险因素。（五）知识缺乏与对心律失常疾病认知不足、不了解用药及自我管理要点有关依据：患者既往未规范就医，对心律失常的诱因、危害及治疗措施不了解；自行调整降压药剂量，未严格控制血糖及戒烟限酒。（六）潜在并发症：电解质紊乱、药物不良反应（如尖端扭转型室速、低血压）依据：患者需长期服用抗心律失常药物（如胺碘酮），可能影响电解质平衡及心肌复极；同时服用降压药、降糖药，存在血压、血糖过低的风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，控制患者心律失常发作频率，降低心源性猝死风险，缓解躯体及心理症状，提高患者疾病认知及自我管理能力，预防并发症发生，促进患者康复出院。（二）具体目标1.心律失常控制：住院期间室早数量较入院时减少50%以上，无持续室速（＞30s）及室颤发生；心率维持在60-100次/分，心律趋于规整。2.心输出量改善：头晕、乏力症状消失，BP维持在120-140/80-90mmHg，SpO2≥95%，尿量≥1500ml/d。3.焦虑缓解：患者情绪稳定，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时），能主动配合治疗护理。4.猝死风险降低：掌握猝死先兆症状（如黑矇、晕厥、胸痛加重），急救设备及药品处于备用状态，护士能熟练配合急救。5.知识掌握：患者及家属能说出心律失常的常见诱因、用药注意事项及自我管理要点，出院前知识测评得分≥80分。6.并发症预防：住院期间电解质维持在正常范围，无药物不良反应发生。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.心电监护：入院后立即给予持续心电监护，设置心律失常报警阈值（室早＞5次/分钟、室速＞3阵/小时、心率＜50次/分或＞130次/分），专人每班记录心律失常发作频率、持续时间及形态变化。发现短阵室速时，立即嘱患者卧床休息，给予吸氧（2-3L/min），同时汇报医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注。监护过程中密切观察ST-T段变化，排除心肌缺血诱发的心律失常。2.生命体征监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后改为每4小时1次。记录24小时出入量，监测尿量变化，评估心肾功能。当血压＞150/100mmHg时，遵医嘱调整降压药剂量（如硝苯地平缓释片增至30mgbid）；当血压＜110/70mmHg时，及时汇报医生，暂停降压药，给予补液处理。3.实验室指标监测：每周复查血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱1-2次，每3天监测血糖1次。发现血钾＜3.5mmol/L时，遵医嘱口服氯化钾缓释片1gtid，并鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；血糖＞10mmol/L时，调整二甲双胍剂量（增至0.85gbid），并加强饮食指导。（二）用药护理1.抗心律失常药物护理：患者遵医嘱给予胺碘酮片0.2gtid口服（负荷剂量），1周后改为0.2gbid，2周后改为0.2gqd维持。用药前告知患者药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适（恶心、呕吐）、甲状腺功能异常、肺纤维化等。用药期间密切观察患者有无咳嗽、呼吸困难等症状，每月复查甲状腺功能及胸部CT。同时，监测心电图QT间期变化，避免与延长QT间期的药物（如莫西沙星）合用，预防尖端扭转型室速发生。2.降压药物护理：继续口服硝苯地平缓释片，指导患者整片吞服，不可嚼碎或掰开，避免血压骤降。用药后观察患者有无头痛、面部潮红等不良反应，告知患者如出现头晕加重，应立即平卧休息，并测量血压。3.降糖药物护理：二甲双胍缓释片于餐中服用，减少胃肠道刺激。告知患者用药期间避免饮酒，防止发生乳酸酸中毒。定期监测血糖，避免低血糖（如出现心慌、出汗、手抖时，立即测量血糖，低于3.9mmol/L时给予50%葡萄糖20ml口服）。（三）生活护理与体位管理1.休息与活动：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。卧床期间协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，预防压疮。病情稳定后（室早数量减少50%以上，无短阵室速发作），指导患者逐渐增加活动量，从床上坐起→床边站立→室内行走（每次10-15分钟，每日2-3次），避免剧烈运动、情绪激动及过度劳累。2.饮食护理：给予低盐（＜5g/d）、低脂、低糖、高维生素、易消化饮食。避免进食辛辣、刺激性食物及浓茶、咖啡、酒精等兴奋性饮品。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，防止加重心脏负担。鼓励患者进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、粗粮），预防便秘（便秘时用力排便可能诱发心律失常），必要时给予乳果糖口服液10mlqn口服。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃）、光线柔和。指导患者睡前避免观看刺激性电视节目，可温水泡脚或听轻音乐放松心情。睡眠差时遵医嘱给予艾司唑仑1mgqn口服，监测睡眠质量及药物不良反应。（四）心理护理1.情绪评估：每日采用“焦虑自评量表（SAS）”评估患者情绪状态，入院时患者SAS评分65分（中度焦虑），护理过程中每周复评1次。2.沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释病情及治疗方案，用通俗易懂的语言说明心律失常的可治性，减轻其对猝死的恐惧。介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者孤独感。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复5-10次/组，每日3组）及渐进式肌肉放松训练，帮助患者缓解紧张情绪。住院第10天，患者SAS评分降至40分（无焦虑），睡眠质量明显改善。（五）猝死风险防范与急救准备1.急救设备与药品准备：CCU病房内除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸痰器等设备处于备用状态，每日检查设备性能及药品有效期（如肾上腺素、利多卡因、阿托品等）。护士熟练掌握除颤仪操作流程（开机→选择模式→涂抹导电糊→放置电极板→充电→放电），确保在3分钟内完成首次除颤。2.患者及家属教育：告知患者及家属猝死的先兆症状（如突然出现的黑矇、晕厥、胸痛、呼吸困难、心悸加重等），一旦出现上述症状立即按压床头呼叫器。指导家属掌握基础生命支持（BLS）操作，如胸外按压、人工呼吸，提高急救成功率。3.病情预警：当患者出现以下情况时立即启动急救流程：①持续室速（＞30s）或室颤；②意识丧失、大动脉搏动消失；③血压＜90/60mmHg伴休克症状。住院期间患者未出现上述危急情况。（六）健康宣教与出院指导1.疾病知识宣教：采用图文手册、视频讲解等方式，向患者及家属介绍心律失常的病因、诱因（如劳累、情绪激动、电解质紊乱、感染等）、临床表现及危害。告知患者定期复查的重要性（出院后1个月、3个月、6个月复查动态心电图、心脏彩超、电解质等）。2.用药指导：制作用药卡片，注明药物名称、剂量、用法、服药时间及不良反应。强调严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者如出现药物不良反应，及时就医。3.生活方式指导：①戒烟限酒：彻底戒烟，避免接触二手烟；严格限制饮酒，最好不饮酒。②饮食管理：坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制体重（BMI维持在18.5-24.9kg/m²）。③运动指导：选择温和的运动方式（如散步、太极拳），每次运动30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动。④情绪管理：保持心情舒畅，避免情绪波动过大。4.自我监测指导：指导患者学会自测心率、血压、血糖，每日记录测量结果。教会患者识别心律失常发作时的症状，随身携带急救药物（如硝酸甘油）及病情告知卡（注明姓名、年龄、疾病诊断、联系方式、过敏史等）。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.风险分层精准：入院后及时采用VARC评分对患者进行猝死风险评估，明确风险等级，为护理干预提供了针对性依据。通过持续心电监护、动态监测实验室指标，实现了心律失常的早发现、早处理。2.多维度护理整合：将病情监测、用药护理、心理护理、急救防范等多方面护理措施有机结合，形成系统化护理方案。尤其是心理护理中采用SAS量表量化评估情绪状态，使护理干预更具科学性。3.患者参与度高：通过健康宣教及互动式指导，提高了患者及家属对疾病的认知度和自我管理能力，患者能主动配合治疗护理，出院前知识测评得分85分，达到预期目标。（二）存在不足1.动态心电图数据分析不够深入：虽然监测了室早数量及室速发作情况，但未对室早的起源部位、联律间期等细节进行分析，可能影响心律失常诱因的判断。2.多学科协作不足：患者合并高血压、糖尿病等多种慢性病，但在护理过程中未充分联合内分泌科、营养科等进行多学科会诊，对血糖、血脂的管理方案可进一步优化。3.出院随访机制不完善：目前仅制定了出院后复查计划，但缺乏定期电话随访或线上随访机制，难以持续了解患者出院后的病情变化及自我管理情况。（三）改进措施1.加强心电图专业知识培训：组织护士学习心律失常心电图的详细分析方法，包括室