心力衰竭器械治疗（CRT-D植入）个案护理

心力衰竭器械治疗（CRT-D植入）个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息与入院背景患者张某，男，68岁，退休工人，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”于我院心内科入院。既往高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于7-8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；无冠心病、心肌病家族史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院前1周，患者因受凉后出现胸闷、气促症状加重，活动后明显，步行100米即出现呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难发作2次，需高枕卧位（枕高约20cm）方可缓解，偶有端坐呼吸；双下肢从脚踝逐渐蔓延至小腿出现水肿，按压3秒后恢复，伴乏力、食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），无胸痛、咯血、发热、咳嗽等症状。门诊查BNP2800pg/mL，心脏超声提示左心室射血分数（LVEF）32%，以“心力衰竭（急性加重期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入院。（二）入院后评估1.身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，体重78kg（身高170cm，BMI26.8kg/m²），血氧饱和度92%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀，言语尚流利，对答切题。皮肤黏膜：双下肢可见Ⅱ度凹陷性水肿，范围从脚踝至小腿下1/3，皮肤无黄染、皮疹，弹性尚可，无皮肤破损。颈部：颈静脉充盈，平锁骨上缘可见静脉搏动，肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹时颈静脉充盈加重）。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺底可闻及湿性啰音，范围约占肺野1/3，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.5cm；心界向左下扩大（叩诊左心界至左腋前线），心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无触痛，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢：双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。2.辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率98次/分，左心室肥厚伴劳损（Rv5+Sv1=4.2mV，ST-T段V4-V6水平下移0.1-0.2mV），无病理性Q波，无心律失常。心脏超声（入院后第2天）：左心房内径45mm（正常<38mm），左心室舒张末期内径65mm（正常<55mm），左心室收缩末期内径52mm（正常<40mm），LVEF32%（正常>50%）；左心室壁普遍增厚（室间隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm），室壁运动弥漫性减弱（各节段运动幅度<5mm）；二尖瓣中度反流（反流面积4.2cm²），三尖瓣轻度反流（反流面积2.1cm²），肺动脉收缩压45mmHg（正常<30mmHg）；无心包积液。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），血红蛋白130g/L（正常120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化检查（入院时）：谷丙转氨酶55U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶60U/L（正常0-40U/L），血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；BNP（入院时）：2800pg/mL（正常<100pg/mL），入院第3天降至1800pg/mL，第7天降至1200pg/mL；尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+），无红细胞、白细胞。3.心理社会评估患者小学文化程度，对心力衰竭及器械治疗知识了解甚少，入院后常表现出焦虑情绪，夜间入睡困难（平均睡眠时间4小时/晚），多次向医护人员询问“病能不能治好”“装机器会不会有危险”“以后还能不能干活”；担心治疗费用过高（CRT-D器械费用约10万元），虽有医保报销（报销比例约60%），仍顾虑经济负担。家属（配偶及1子）对患者关心，愿意配合治疗，但同样对疾病预后及手术风险存在担忧，希望获得详细的护理指导。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分65分，提示中度焦虑。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心衰竭导致肺循环淤血、肺泡通气功能下降有关。依据：患者胸闷、气促，呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），口唇轻度发绀，血氧饱和度92%（未吸氧），双肺底可闻及湿性啰音，BNP2800pg/mL。（二）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、肾小球滤过率下降引起水钠潴留有关。依据：患者双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，体重较1个月前增加5kg，血钠132mmol/L（轻度低钠），24小时出入量失衡（入院第1天入量1800mL，出量1200mL）。（三）活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关。依据：患者步行100米即出现胸闷、气促，日常洗漱需家属协助，精神萎靡，乏力明显，NYHA心功能分级为Ⅳ级。（四）焦虑与对心力衰竭预后不确定、心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入术认知不足、担心手术风险及医疗费用有关。依据：患者情绪紧张，夜间入睡困难，主动表达担忧，SAS评分65分（中度焦虑），家属同样存在担忧情绪。（五）知识缺乏与患者文化程度低、未接受过系统的心力衰竭管理及器械治疗相关教育有关。依据：患者不清楚低盐饮食的具体要求（如每日盐摄入量），未规律监测体重，对CRT-D的作用、术后活动限制及日常维护完全不了解，无法准确描述所服药物的名称及作用。（六）潜在并发症恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）：与LVEF32%、左心室肥厚、室壁运动弥漫性减弱有关；CRT-D植入术后伤口感染：与手术创伤、皮肤完整性破坏有关；CRT-D电极脱位：与术后活动不当、电极固定不牢固有关；心力衰竭再加重：与基础心脏病未完全控制、感染、电解质紊乱等诱因有关。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标目标入院72小时内，患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，口唇发绀消失，血氧饱和度（吸氧状态下）≥95%，双肺底湿性啰音减少或消失。计划体位护理：给予半坐卧位或端坐位，双下肢下垂，减轻肺部淤血；氧疗护理：持续低流量吸氧（2-3L/min），根据血氧饱和度调整氧流量，避免高浓度吸氧导致氧中毒；药物护理：遵医嘱使用呋塞米（利尿剂）、硝酸甘油（血管扩张剂），改善肺循环，观察药物疗效及不良反应；病情监测：每4小时监测呼吸频率、节律、血氧饱和度及肺部啰音变化，记录于护理记录单；若出现呼吸急促（>20次/分）、血氧<90%，立即报告医生。（二）针对“体液过多”的护理计划与目标目标入院1周内，患者双下肢水肿消退至Ⅰ度或完全消退，颈静脉充盈减轻，肝颈静脉回流征转为阴性，体重每周下降0.5-1kg，24小时出入量维持平衡（出量略多于入量），血钠恢复至135mmol/L以上。计划液体管理：严格控制每日液体入量（<1500mL），使用带刻度的容器记录24小时出入量（包括饮水量、进食量、尿量、汗液量）；饮食护理：给予低盐饮食（每日盐摄入量<5g），避免腌制食品（如咸菜、酱肉）、加工零食（如薯片），指导家属制作清淡饮食；药物护理：遵医嘱使用呋塞米（静脉或口服）、螺内酯（保钾利尿剂），每周监测血钾、血钠2次，避免电解质紊乱；水肿护理：每日同一时间、穿相同衣物测量体重，观察水肿部位皮肤情况，每2小时协助患者翻身，避免局部受压导致皮肤破损。（三）针对“活动无耐力”的护理计划与目标目标入院2周内，患者活动耐力逐渐提高，可独立完成洗漱、穿衣等日常活动，步行300米无明显胸闷、气促，心率波动在60-90次/分。计划活动分级：根据NYHA心功能分级制定活动计划——入院1-3天（Ⅳ级）：绝对卧床休息，协助翻身、进食；4-7天（Ⅲ级）：床上坐起（每次10-15分钟，每日3次）、床边站立（每次5分钟，每日2次）；8-14天（Ⅱ级）：病房内步行（从100米开始，逐渐增至300米，每日2次）；安全监测：活动前测量心率、血压，活动中密切观察患者反应，若出现胸闷、气促、心率加快>20次/分或血压下降>20mmHg，立即停止活动并休息；药物配合：遵医嘱使用贝那普利（ACEI类）、美托洛尔（β受体阻滞剂），改善心功能，为活动耐力提高奠定基础。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标目标入院1周内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间≥6小时，对CRT-D植入术的担忧减轻。计划认知干预：与患者及家属一对一沟通，使用动画视频讲解心力衰竭的病因、治疗方案及CRT-D的工作原理（双心室起搏改善心功能、除颤预防猝死），告知手术成功率（我院近期CRT-D植入成功率98%）及风险（出血、感染发生率<2%）；情感支持：邀请同病区已植入CRT-D的患者分享康复经验，减轻患者顾虑；告知患者医保报销政策（报销比例60%），缓解经济担忧；放松训练：指导患者采用深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，逐部位紧张-放松），每日2次，每次10分钟；必要时遵医嘱使用佐匹克隆3.75mgqn，改善睡眠。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标出院前，患者及家属能复述心力衰竭自我管理要点（饮食、用药、活动、监测），掌握CRT-D术后注意事项（活动限制、磁场规避），能正确测量体重、记录出入量。计划分层指导：根据患者文化程度，采用“通俗语言+图文手册”形式，分阶段讲解——入院1-3天：基础护理（体位、吸氧、饮食禁忌）；4-7天：药物知识（名称、剂量、不良反应）；8-14天：自我监测（体重、出入量、脉搏）；15-出院：器械维护、随访计划；操作培训：现场演示体重测量（同一时间、穿相同衣物）、出入量记录（用杯子标记饮水量、估算进食量），让患者及家属操作练习，直至掌握；效果检验：每日通过提问（如“每日盐能吃多少”“术后能不能提重物”）了解掌握情况，及时补充讲解遗漏内容。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标患者住院期间无恶性心律失常发作，CRT-D植入术后无伤口感染、电极脱位，心力衰竭未再加重。计划心律失常预防：入院后持续心电监护72小时，术后继续监护72小时，密切观察心率、心律变化；教会患者数脉搏（每日早晚各1次），若出现脉搏<60次/分或>100次/分、心悸、头晕，立即报告；遵医嘱使用美托洛尔，减少恶性心律失常发生风险；伤口感染预防：术前1天备皮（左侧胸部至腋下，范围直径20cm）、清洁皮肤；术后沙袋压迫伤口6小时（重量1kg），每日用碘伏消毒伤口并更换无菌敷料，监测体温4次/日（若体温>38.5℃，及时排查感染）；遵医嘱使用头孢呋辛2.0givgttbid，共3天；电极脱位预防：术后6小时内平卧位，术侧肢体伸直；6小时后可轻度侧卧（术侧在上），避免压迫伤口；术后24小时内避免术侧肢体抬高超过肩部，术后1周内避免提重物（<5kg）；术后3天、7天复查胸片，观察电极位置；心衰再加重预防：密切监测患者症状（胸闷、气促、水肿）及实验室指标（BNP、电解质），避免感染（限制探视、注意保暖）、电解质紊乱（定期监测血钾、血钠），若出现BNP升高>500pg/mL或症状加重，及时调整治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）一般护理干预（针对气体交换、体液、活动问题）1.气体交换与体位护理入院当天，患者因胸闷、气促无法平卧，立即协助取端坐位，双下肢下垂，减轻肺部淤血；给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度从92%升至95%；遵医嘱静脉注射呋塞米20mg，30分钟后患者尿量增加至300mL，1小时后胸闷症状缓解，呼吸频率降至20次/分。入院第2天，患者可半坐卧位休息，双肺底湿性啰音减少至肺野1/5，改为间断吸氧（2L/min，每日3次，每次2小时）；入院第3天，口唇发绀消失，血氧饱和度（未吸氧）96%，停用吸氧。2.体液管理与饮食护理入院后，向患者及家属发放“低盐饮食手册”，举例说明高盐食物（如100g咸菜含钠6g，相当于12天盐摄入量），指导家属准备清蒸鱼、炒青菜、小米粥等低盐餐食，每日盐摄入量控制在3-5g。使用带刻度的水杯记录饮水量，每餐记录进食量（如1碗米饭约200mL、1碗汤约250mL），每日总结24小时出入量——入院第1天入量1200mL、出量1500mL（尿量1300mL）；第3天入量1300mL、出量1400mL，体重从78kg降至76.5kg；第7天入量1400mL、出量1450mL，体重75kg，双下肢水肿消退至Ⅰ度，血钠升至134mmol/L。遵医嘱调整利尿剂方案：入院1-3天，呋塞米20mgivqd；第4天改为呋塞米20mgpoqd，联合螺内酯20mgpoqd（保钾）；每周监测血钾2次，血钾维持在3.8-4.2mmol/L，无低钾表现（如乏力、心律失常）。3.活动耐力训练入院1-3天，患者绝对卧床，协助翻身（每2小时1次）、洗漱、进食；第4天，指导患者床上坐起，每次10分钟，每日3次，患者无明显不适；第5天，协助患者床边站立，每次5分钟，每日2次，站立时心率从75次/分升至85次/分，无胸闷；第7天，患者可在病房内步行100米，步行后心率90次/分，休息5分钟后恢复至78次/分；第14天，患者可独立步行300米，无胸闷、气促，NYHA心功能分级降至Ⅱ级。（二）CRT-D植入术围手术期护理1.术前护理（入院第10天手术）心理强化：术前1天，再次与患者沟通，播放CRT-D手术视频（局部麻醉、切口3-4cm、耗时1.5小时），患者表示“知道手术怎么做了，不那么怕了”，SAS评分降至45分；术前准备：术前1天备皮（左侧胸部至腋下），清洁皮肤；术前8小时禁食、4小时禁水；遵医嘱停用阿司匹林（术前3天），避免术中出血；术前晚给予佐匹克隆3.75mg，患者入睡时间7小时；准备抢救药品（肾上腺素、利多卡因）及除颤仪，确保手术安全。2.术后护理伤口护理：术后返回病房，伤口无渗血，给予1kg沙袋压迫6小时；术后第1天，伤口轻度红肿，无渗液，用碘伏消毒后更换无菌敷料；术后第3天，红肿消退；术后第7天，伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）；体位与活动：术后6小时内平卧位，术侧肢体伸直；6小时后改为半坐卧位，术侧肢体可轻度活动（如弯曲肘部），避免抬高超过肩部；术后24小时，协助患者下床活动，术侧肢体不提重物；术后3天复查胸片，电极位置正常，无脱位；器械监测：术后第1天、3天、7天，使用程控仪监测CRT-D参数——起搏阈值1.2V（正常<2.5V）、感知灵敏度2.5mV（正常1-5mV）、除颤阈值20J（正常15-30J），各项参数正常；告知患者避免进入强磁场环境（如MRI机房、高压电区），使用手机时与器械部位保持>15cm距离（器械植入左侧胸部，手机放右侧口袋）；并发症观察：术后每日监测体温4次，患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热；心电监护72小时，未监测到心律失常；遵医嘱使用头孢呋辛2.0givgttbid，共3天，无感染发生。（三）药物治疗护理患者住院期间共使用5类药物，护理过程中重点监测疗效与不良反应：呋塞米（20mgivqd→20mgpoqd）：用药后观察尿量，静脉注射后2小时尿量平均增加300mL，口服后每日尿量维持在1200-1500mL；定期监测血钾，无低钾表现；螺内酯（20mgpoqd）：与呋塞米联用，预防低钾，告知患者不可自行停药，观察有无乳房胀痛（男性患者），本例无此不良反应；贝那普利（5mgpoqd→10mgpoqd）：用药第3天，患者血压从150/95mmHg降至140/90mmHg；第7天增至10mg后，血压降至130/85mmHg，无头晕、干咳（ACEI类常见不良反应）；美托洛尔缓释片（12.5mgpoqd→25mgpoqd）：用药第5天，心率从98次/分降至75次/分；第10天增至25mg后，心率维持在65-75次/分，无心动过缓（<60次/分）；二甲双胍（0.5gpotid）：监测空腹血糖，维持在7.0-8.0mmol/L，告知患者餐后服药减少胃肠道反应，患者无恶心、腹泻。（四）心理护理与健康指导1.心理护理跟进每日与患者沟通15-20分钟，了解情绪变化：入院第5天，患者告知“听了其他患者的话，觉得手术不可怕了”；入院第7天，患者主动询问“术后多久能回家”，焦虑情绪明显缓解；术后第3天，患者看到CRT-D程控结果正常，表示“放心了，以后好好养病”。通过情感支持与认知干预，患者夜间入睡时间从4小时延长至6-7小时，SAS评分降至40分。2.健康指导细化饮食指导：出院前，让患者及家属列举“低盐食物”（如青菜、苹果、瘦肉）和“高盐食物”（如咸菜、香肠、酱油），确保掌握；告知患者每日饮水量约1500mL（3个500mL矿泉水瓶），避免一次性大量饮水；用药指导：制作“药物卡片”，标注药物名称（如“贝那普利”）、剂量（10mg）、时间（早餐后）、作用（降血压、改善心功能）及不良反应（干咳需就医），患者能准确复述3种核心药物的服用方法；自我监测：现场演示体重测量（每日早餐前、穿睡衣）、脉搏计数（食指、中指按桡动脉，数1分钟），让患者操作，家属监督，直至正确；告知患者“体重1周增2kg、胸闷加重、尿量减少”需及时就医；器械维护：发放“CRT-D维护手册”，标注复查时间（术后1个月、3个月、6个月，之后每年1次）、磁场规避清单（MRI、高压变电站、雷达站），告知患者“器械报警时立即休息并联系医生”。（五）出院与随访安排患者住院21天，出院时情况：NYHA心功能Ⅱ级，LVEF38%，BNP800pg/mL，双下肢水肿完全消退，无胸闷、气促；CRT-D工作正常，伤口愈合良好。出院时给予：①出院指导手册（含护理要点、医生联系方式）；②药物清单（标注用法用量）；③随访卡（记录复查时间）。建立随访档案：出院后1周内电话随访（了解饮食、用药、活动情况），1个月后门诊复查（心脏超声、BNP、CRT-D程控），3个月、6个月再次复查，之后每年随访1次。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情改善明显：通过体位护理、氧疗、利尿剂使用，患者气体交换受损症状在72小时内缓解；通过液体管理、低盐饮食，1周内水肿消退、体重下降；通过分级活动计划，2周内活动耐力提高至步行300米；CRT-D植入术后无并发症，心功能从Ⅳ级提升至Ⅱ级。心理与认知提升：患者焦虑情绪从中度（SAS65分）降至轻度（SAS40分），能主动配合治疗；出院前，患者及家属掌握心力衰竭自我管理要点及CRT-D维护知识，为居家护理奠定基础。护理安全保障：全程无恶性心律失常、伤口感染、电极脱位等并发