血液净化操作规范与注意事项

血液净化操作规范与注意事项血液净化作为急慢性肾衰竭、药物或毒物中毒等疾病的核心治疗手段，其操作的规范性直接影响治疗效果与患者安全。规范的操作流程、细致的风险管控，是保障治疗质量、降低并发症的关键。本文结合临床实践与循证医学证据，从操作全流程的角度梳理规范要点与核心注意事项，为临床工作者提供实用参考。一、操作前准备：评估与筹备的严谨性（一）患者综合评估治疗前需全面采集患者信息：基础病情：明确原发病（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）、当前生命体征（血压、心率、体温）、容量状态（水肿程度、体重变化），评估心功能、电解质水平（尤其血钾、血钙）及酸碱平衡状态。血管通路：动静脉内瘘需评估震颤、杂音、有无狭窄/血栓；中心静脉导管需确认置管时间、部位、有无感染/血栓迹象，穿刺点周围皮肤是否红肿渗液。凝血与过敏史：检测凝血功能（APTT、PT、INR）、血小板计数，询问肝素/低分子肝素过敏史、透析器/管路过敏史（如环氧乙烷残留过敏）。（二）设备与耗材准备血液透析机/滤过机：开机后检查自检程序（压力传感器、空气探测器、漏血探测器），确认透析液电导度、温度（通常36.5~37.5℃）、流量（500~800ml/min）设置符合患者需求。透析器与管路：根据患者体重、治疗模式（血液透析、血液滤过、血液灌流）选择滤器（关注膜面积、超滤系数、生物相容性），检查包装完整性、有效期；预冲管路时，使用生理盐水（通常1000~2000ml）以150~200ml/min流速冲洗，排尽管路与滤器内空气，观察滤器纤维完整性（无断裂、无漏血）。透析液/置换液：确认透析液配方（如碳酸氢盐浓度、电解质成分）与患者电解质水平匹配，置换液需现配现用，避免污染。（三）环境与人员准备环境：治疗室需每日空气消毒（如紫外线照射或空气净化机），操作台面、设备表面用含氯消毒剂擦拭；治疗过程中限制无关人员出入，保持室温22~25℃、湿度50%~60%。人员：操作医师/护士需具备血液净化专科资质，熟悉设备操作与应急预案；治疗前再次核对患者信息、治疗方案（如超滤量、抗凝方式、治疗时长），确保分工明确（如主操作护士、监测护士）。二、操作中规范：流程把控与动态监测（一）血管通路的安全管理内瘘穿刺：采用绳梯法或区域法穿刺，避免同一部位反复穿刺；动脉端穿刺点距吻合口≥3cm，静脉端距动脉端≥5cm，针尖斜面向上，与皮肤呈20~30°角进针，确保血流速度（通常≥200ml/min）。导管操作：使用无针接头，消毒导管接口时用酒精棉片用力摩擦15秒以上，待干后连接；治疗中避免导管扭曲、折叠，血流速度不足时（<150ml/min）需排查导管贴壁、血栓等问题，不可盲目加大负压。（二）设备运行与参数调整抗凝策略：根据凝血功能选择抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、枸橼酸等）。普通肝素首剂0.3~0.5mg/kg，维持量5~10mg/h，治疗结束前30~60分钟停用；低分子肝素按体重给药（如依诺肝素0.5~1mg/kg），无需监测APTT。枸橼酸抗凝需监测滤器后游离钙（维持0.25~0.35mmol/L），并补充钙剂。超滤与容量管理：根据干体重、水肿程度设置超滤量，治疗中每小时评估患者血压、心率、体重变化，超滤率避免超过0.3~0.5ml/（kg·min），防止容量性低血压。机器监测：密切关注动脉压、静脉压、跨膜压变化（如跨膜压骤升提示滤器凝血，骤降提示漏血或管路脱落）；空气探测器报警时，立即夹闭动脉端管路，用生理盐水排尽空气后再开放。（三）并发症的预防与处置低血压：治疗中患者出现头晕、冷汗、心率加快，立即减慢超滤、抬高下肢、快速补液（生理盐水100~200ml）；若血压持续低于90/60mmHg，停用超滤，必要时使用升压药物（如去甲肾上腺素）。滤器凝血：观察滤器颜色变深、跨膜压进行性升高，需增加肝素剂量、生理盐水冲管；若凝血严重，立即更换滤器，避免血栓进入体内。过敏反应：透析器首次使用综合征（如皮疹、呼吸困难、血压下降），立即停用透析器，给予抗过敏药物（如地塞米松、肾上腺素），更换生物相容性更好的滤器（如合成膜）。三、操作后处理：延续性护理与质量管控（一）患者护理通路维护：内瘘穿刺点压迫止血15~30分钟（压力以不出血、仍可触及震颤为宜），24小时内避免沾水；导管患者需用肝素盐水（浓度根据导管类型）正压封管，妥善固定导管，避免打折、牵拉。健康指导：告知患者控制水分摄入（每日体重增长≤1kg）、优质蛋白饮食（1.2~1.5g/kg/d），指导识别高钾（如乏力、心律失常）、高磷（皮肤瘙痒）等并发症症状，定期复查血常规、肾功能。（二）设备与耗材管理设备维护：治疗结束后，透析机进行化学消毒（如柠檬酸或过氧乙酸），监测消毒浓度与时间；滤器、管路按医疗废物处理，锐器放入专用容器。质量追溯：记录治疗参数（超滤量、抗凝剂用量、血流速度、透析液参数）、患者反应、并发症处理措施，与下一班次医护人员详细交接，确保治疗连续性。四、核心注意事项：风险防控的关键细节（一）感染控制严格执行手卫生（操作前后、接触患者前后），穿刺/导管维护时戴无菌手套、铺无菌巾，治疗室每月进行空气、物表细菌培养，确保菌落数≤500CFU/m³（空气）、≤10CFU/cm²（物表）。（二）抗凝个体化对于出血高风险患者（如术后、消化道出血），优先选择枸橼酸局部抗凝或无抗凝（每30分钟用生理盐水100ml冲管），密切监测出血征象（如牙龈出血、血尿）。（三）应急处置预案制定停电、机器故障、患者心跳骤停等应急预案，定期演练；治疗室备齐急救药品（肾上腺素、多巴胺、抗过敏药）、简易呼吸器、除颤仪，确保设备处于备用状态。（四）患者教育与心理支持向患者解释治疗原理、潜在风险，缓解焦虑情绪；指导患者自我监测体重、血压，学会记录出入量，提高治疗依从性。血液净化操作是技术