多重耐药菌感染控制督查记录范文

多重耐药菌感染控制督查记录范文督查基本信息督查时间：2024年X月X日督查范围：全院临床科室（含重症医学科、新生儿科、呼吸内科等重点科室）、消毒供应中心、检验科参与人员：医院感染管理科主任XXX、护理部主任XXX、检验科微生物组组长XXX、临床科室感控护士代表督查内容及现场情况本次督查围绕多重耐药菌（MDRO）感染防控的组织管理、临床执行、消毒隔离、人员防护、监测报告等核心环节展开，具体情况如下：一、组织管理与制度落实各临床科室均已成立MDRO防控工作小组，核心制度（如《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》）基本覆盖隔离管理、消毒规范、监测流程等内容。但神经外科ICU的防控预案未结合科室特点更新，对“碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）”等高风险菌株的应急处置流程描述笼统，缺乏针对性措施。二、临床科室感染防控执行（一）患者管理与诊疗规范隔离标识：多数科室按要求悬挂“接触隔离”标识（蓝色三角牌），但消化内科3床MDRO感染患者隔离标识脱落，同病房2床为普通患者，存在交叉感染隐患。诊疗顺序：骨科、儿科等科室能做到“MDRO感染患者优先诊疗”，但呼吸内科门诊未设置独立诊疗区域，MDRO筛查阳性患者与普通患者混诊。器械专用：重症医学科对MDRO感染患者的血压计、输液泵执行“专人专用、一用一消毒”，但普通外科某病房复用听诊器未及时消毒，直接用于下一位患者。（二）消毒隔离措施环境清洁：病房物表（床栏、床头柜）清洁频率符合“每日2次”要求，但心血管内科病房物表清洁记录缺失3天，无法追溯消毒时间；检验科微生物室生物安全柜内残留标本未及时清理，存在污染风险。消毒剂使用：多数科室使用500mg/L含氯消毒剂（或等效消毒产品），但新生儿科某治疗车消毒剂浓度未监测，试纸过期未更换，无法保证消毒效果。医疗废物：感染性废物双层包装、标识率达90%，但急诊科对MDRO感染患者产生的生活垃圾未按“感染性废物”处理，与普通垃圾混放。三、人员培训与防护执行培训覆盖：2024年上半年MDRO防控培训覆盖率为85%，但新入职的5名护士（近1个月入职）未接受专项培训，对“手卫生时机”“防护用品穿脱流程”掌握不足。防护依从性：医务人员手卫生执行率为72%（现场观察20人次，14人次规范），神经外科某医生未戴手套接触MDRO感染患者伤口，操作后未及时手消毒；ICU护士口罩佩戴不规范（鼻夹未贴合面部）。四、监测与报告管理微生物监测：检验科对MDRO标本的检测时限（≤24小时）符合要求，但内分泌科某患者的痰标本送检延迟（采集后4小时才送检），影响结果准确性；科室对“MDRO感染/定植患者”的床旁警示未同步更新（如患者转科后，原科室警示标识未撤除）。感染报告：院感系统中MDRO感染病例报告及时率为88%，但泌尿外科1例CRE感染病例漏报（病程记录已诊断，但未录入院感系统），迟报3天。主要问题与整改建议问题类型具体表现整改要求与时限-------------------------------------------------------------------------------------------------------隔离管理不到位消化内科隔离标识缺失、呼吸内科门诊混诊、急诊科医疗废物分类错误3个工作日内完善标识，设置专用诊疗区；24小时内整改废物分类消毒措施落实差心血管内科记录缺失、新生儿科浓度未监测、普通外科器械消毒不及时每日核查清洁记录；启用新试纸并每日监测；消毒后贴标识核查人员防护意识不足新入职护士培训缺失、手卫生依从性低、防护操作不规范3日内组织专项培训（含考核）；开展“手卫生督导周”；重训防护流程监测报告不及时内分泌科标本送检延迟、泌尿外科病例漏报设置“送检专员”确保2小时内送检；每周核查院感系统报告后续跟进与要求复查时间：5个工作日后（2024年X月X日）开展“回头看”，重点核查整改落实情况。长效管理：各科室每月开展MDRO防控自查，感控科每季度组织全院督查；将MDRO防控纳入科室绩效考核（占比≥5%），对整改不力的科室予以通报批评。总结本次督查反映出部分科室对MDRO感染防控的细节管理存在薄弱环节，需以“问题为导向”强化整改。各科室应提高风险意