工伤赔偿纠纷法律文书模板

工伤赔偿纠纷法律文书模板引言：工伤赔偿纠纷与法律文书的作用实务中，工伤赔偿纠纷常伴随劳动关系认定、伤残等级鉴定、赔偿项目争议等问题。一份逻辑清晰、内容规范的法律文书，既是明确权利义务的“契约载体”，也是推动纠纷解决（协商、仲裁、诉讼、执行）的核心工具。结合实务场景，本文梳理协商、仲裁、诉讼、执行四个阶段的核心法律文书模板及实操要点，供劳动者、用人单位及法务工作者参考。一、协商阶段：《工伤赔偿和解协议书》（一）适用场景用人单位与工伤职工（或近亲属）就工伤赔偿金额、支付方式、劳动关系解除/存续等问题自愿协商一致，为避免后续争议，以书面协议固定权利义务。（二）文书格式示例工伤赔偿和解协议书甲方（用人单位）：________________________统一社会信用代码：________________________地址：__________________________________法定代表人：____________________________乙方（工伤职工/近亲属）：____________________身份证号：______________________________地址：__________________________________联系电话：____________________________鉴于乙方于____年____月____日在甲方工作中受伤，经____（机构）认定为工伤，伤残等级为____级（或“伤情待鉴定”）。现双方就工伤赔偿事宜，在平等自愿、协商一致的基础上达成如下协议：1.赔偿项目及金额甲方同意向乙方支付工伤赔偿款合计人民币____元（大写：________________），该款项包含但不限于：医疗费（已实际发生/待报销部分：____元）；停工留薪期工资（____个月×____元/月：____元）；一次性伤残补助金（____级×____个月×____元/月：____元）；一次性工伤医疗补助金（____级×____个月×____元/月：____元）；一次性伤残就业补助金（____级×____个月×____元/月：____元）；护理费、交通费、住院伙食补助费等其他费用：____元。2.支付方式甲方应于____年____月____日前，以____（银行转账/现金）方式支付至乙方指定账户：开户行：________________________户名：__________________________账号：__________________________3.双方权利义务乙方确认收到赔偿款后，自愿放弃就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿的权利（或“保留____权利，双方另行协商”）；甲方按约支付款项后，双方劳动关系于____年____月____日解除/存续，社保缴纳至____年____月。4.违约责任若甲方未按期支付赔偿款，每逾期一日按未付金额的____%向乙方支付违约金；若乙方违反本协议主张额外赔偿，应返还已收款项并支付同等金额的违约金。5.争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。6.生效条款本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________乙方（签字/按指印）：__________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（三）注意事项1.赔偿项目完整性：需结合工伤等级（或伤情）明确医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金等核心项目，避免遗漏“后续治疗费”（如伤情需二次手术）。2.权利放弃条款：需明确乙方是否“完全放弃”或“保留部分权利”，避免模糊表述（如“不再追究”易引发歧义）。3.自愿性审查：协议签订需排除胁迫、欺诈情形，建议通过录音、见证人或公证增强效力（尤其是赔偿金额远低于法定标准时，公证可降低撤销风险）。二、仲裁阶段：《劳动人事争议仲裁申请书（工伤赔偿纠纷用）》（一）适用场景双方协商不成，或用人单位否认劳动关系、工伤认定，工伤职工可向劳动合同履行地或用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，主张工伤赔偿及相关权利。（二）文书格式示例劳动人事争议仲裁申请书申请人：________________________（工伤职工）性别：____年龄：____民族：____身份证号：______________________住址：__________________________联系电话：______________________被申请人：______________________（用人单位）统一社会信用代码：________________地址：__________________________法定代表人：____________________联系电话：______________________仲裁请求：1.裁决被申请人支付申请人工伤医疗费____元；2.裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资____元（____个月×____元/月）；3.裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金____元（____级×____个月×____元/月）；4.裁决双方劳动关系于____年____月____日解除，被申请人支付一次性工伤医疗补助金____元、一次性伤残就业补助金____元；5.裁决被申请人补缴____年____月至____年____月的社会保险（或赔偿社保损失____元）。事实与理由：申请人于____年____月____日入职被申请人处，从事____工作，月工资____元，双方未签订书面劳动合同（或“签订了期限为____的劳动合同”）。____年____月____日，申请人在____（工作地点/工作任务）中受伤，经____市人力资源和社会保障局认定为工伤（认定书编号：____），____年____月____日经____劳动能力鉴定委员会鉴定为____级伤残（鉴定书编号：____）。事故发生后，被申请人仅支付医疗费____元，未按法律规定支付停工留薪期工资、伤残补助金等费用，且拒绝配合办理工伤待遇申领手续。申请人多次与被申请人协商未果，为维护合法权益，特向贵委申请仲裁，恳请依法裁决。证据清单：1.工伤认定决定书（编号：____）；2.劳动能力鉴定结论书（编号：____）；3.工资银行流水（____年____月至____年____月）；4.住院病历、医疗费票据；5.考勤记录、工作证（或其他劳动关系证明）。此致____市劳动人事争议仲裁委员会申请人（签字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事项1.仲裁时效：需在工伤认定结论作出后1年内申请仲裁，超期可能丧失胜诉权（特殊情况可主张时效中止/中断）。2.请求明确性：仲裁请求需逐项列明金额、计算依据（如“停工留薪期工资3个月×6000元/月=____元”），避免笼统表述。3.证据关联性：需围绕“劳动关系、工伤事实、伤残等级、损失金额”提供证据，如工资流水证明工资标准，考勤记录证明劳动关系。三、诉讼阶段：《民事起诉状（工伤赔偿纠纷用）》（一）适用场景对仲裁裁决不服（或仲裁机构逾期未作出裁决），可在收到裁决书之日起15日内向用人单位所在地或劳动合同履行地的基层人民法院提起诉讼；若仲裁机构不予受理，可直接向法院起诉。（二）文书格式示例民事起诉状原告：________________________（工伤职工）性别：____年龄：____民族：____身份证号：______________________住址：__________________________联系电话：______________________被告：______________________（用人单位）统一社会信用代码：________________地址：__________________________法定代表人：____________________联系电话：______________________诉讼请求：1.判令被告支付原告工伤医疗费____元；2.判令被告支付原告停工留薪期工资____元（____个月×____元/月）；3.判令被告支付原告一次性伤残补助金____元（____级×____个月×____元/月）；4.判令原、被告劳动关系于____年____月____日解除，被告支付一次性工伤医疗补助金____元、一次性伤残就业补助金____元；5.判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告于____年____月入职被告处，从事____工作，月工资____元。____年____月____日，原告在工作中受伤，经认定为工伤（认定书编号：____），伤残等级为____级（鉴定书编号：____）。原告就工伤赔偿事宜申请劳动仲裁，____市劳动人事争议仲裁委员会于____年____月____日作出____号裁决书，但裁决结果未支持原告的全部请求（或“仲裁机构逾期未裁决”）。原告认为，被告的行为违反《工伤保险条例》《劳动合同法》等规定，故诉至法院，恳请依法判决。证据和证据来源，证人姓名和住所：1.工伤认定决定书（____市人社局，编号：____）；2.劳动能力鉴定结论书（____市劳鉴委，编号：____）；3.仲裁裁决书（____仲裁委，编号：____）及送达证明；4.工资银行流水（____银行，____年____月至____年____月）；5.住院病历、医疗费发票（____医院，____年____月至____年____月）；6.证人____（住址：________________），证明原告受伤经过。此致____市____区人民法院附：本起诉状副本____份起诉人（签字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事项1.诉讼时效衔接：需在仲裁裁决送达后15日内起诉，超期裁决生效；若直接起诉（仲裁不予受理），需在仲裁不予受理通知书送达后15日内起诉。2.诉讼请求与仲裁请求一致性：诉讼请求应包含仲裁请求的核心内容，避免“新增请求”（需与原仲裁请求具有不可分性，或另行仲裁）。3.证据补强：若仲裁阶段证据不足，诉讼中可补充新证据（如证人证言、新的医疗费票据），但需说明“逾期提供的理由”（如客观原因无法在仲裁阶段取得）。四、二审阶段：《民事上诉状（工伤赔偿纠纷用）》（一）适用场景对一审判决不服，可在判决书送达之日起15日内（裁定书为10日内）向上一级人民法院提起上诉，主张撤销或改判一审判决。（二）文书格式示例民事上诉状上诉人（原审原告/被告）：____________________性别：____年龄：____民族：____身份证号：______________________住址：__________________________联系电话：______________________被上诉人（原审被告/原告）：____________________统一社会信用代码：________________地址：__________________________法定代表人：____________________联系电话：______________________上诉请求：1.撤销____市____区人民法院（____）____民初字第____号民事判决；2.改判被上诉人支付上诉人工伤赔偿款合计____元（或“改判驳回被上诉人的诉讼请求”）；3.判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：上诉人因与被上诉人工伤赔偿纠纷一案，不服一审判决，现提出上诉，理由如下：1.事实认定错误：一审判决认定“上诉人月工资为____元”错误，实际工资为____元（证据：____银行流水、工资条）；一审未查明“被上诉人未缴纳工伤保险”的事实，导致赔偿责任分配错误。2.法律适用错误：一审依据《____法》第____条判决，但本案应适用《工伤保险条例》第____条，被上诉人作为用人单位，应全额承担工伤赔偿责任（或“一审错误适用伤残等级标准，导致赔偿金额过低”）。3.程序违法：一审未传唤关键证人____出庭作证，导致案件事实认定不清；一审超出仲裁请求范围判决，违反“仲裁前置”原则。综上，一审判决事实认定、法律适用均存在错误，程序违法，恳请二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。此致____市中级人民法院附：本上诉状副本____份上诉人（签字）：__________日期：____年____月____日（三）注意事项1.上诉期限严格性：需在一审判决书送达后15日内（裁定书10日内）提交上诉状，超期丧失上诉权。2.上诉理由针对性：需围绕“一审判决的错误点”展开（如事实认定错误、法律适用错误、程序违法），避免泛泛而谈。3.新证据提交：若有新证据（如一审后取得的工资流水、证人证言），需在上诉状中说明“证据名称、证明内容及取得时间”，并附证据副本。五、执行阶段：《强制执行申请书（工伤赔偿纠纷用）》（一）适用场景若用人单位未履行生效仲裁裁决、民事判决书、民事调解书，工伤职工可在履行期限届满后，向一审法院或被执行人财产所在地法院申请强制执行。（二）文书格式示例强制执行申请书申请人：________________________（工伤职工）性别：____年龄：____民族：____身份证号：______________________住址：__________________________联系电话：______________________被执行人：______________________（用人单位）统一社会信用代码：________________地址：__________________________法定代表人：____________________联系电话：______________________执行依据：____市劳动人事争议仲裁委员会（____）____号仲裁裁决书（或____市____区人民法院（____）____民初字第____号民事判决书/调解书），该文书于____年____月____日生效，被执行人应支付申请人工伤赔偿款合计____元，至今未履行。执行请求：1.强制被执行人支付工伤赔偿款____元（含本金、违约金/利息____元）；2.强制被执行人加倍支付迟延履行期间的债务利息（按日万分之一点七五计算，自____年____月____日起至实际履行完毕之日止）；3.强制被执行人承担本案执行费用。事实与理由：生效法律文书确定被执行人应于____