压力性损伤护理工作台账模板

压力性损伤护理工作台账模板一、台账核心价值与设计原则（一）核心价值过程追溯：清晰呈现压疮“评估-干预-转归”全周期数据，为护理决策提供依据（如根据创面渗液量调整敷料类型）。质量管控：通过标准化记录，暴露护理漏洞（如翻身执行率低、营养支持不及时），推动持续改进。多学科协作：为营养科、伤口专科等提供客观数据，支撑会诊与联合干预。（二）设计原则动态性：随患者病情、护理措施调整实时更新，体现“个体化、精准化”护理。客观性：采用量化指标（如创面面积、Braden评分）、标准化术语（如NPUAP分期），避免主观描述。实用性：模块设计贴合临床流程，填写便捷（如勾选式选项、简明表格），减轻护士记录负担。二、台账模板框架与填写说明（一）**患者与压疮基础信息页**模块内容要求示例/说明-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、年龄、诊断、住院号、责任护士、卧床/活动状态例：患者王××，75岁，股骨骨折术后，Braden评分12分（高风险）压疮初始信息发现时间、部位、分期（NPUAP标准）、面积（长×宽×深，单位cm）、创面特征例：____发现，骶尾部，Ⅱ期，3×2×0.5cm，渗液少量、创面红润无腐肉风险评估Braden评分（首次/动态）、营养状态（血清蛋白、BMI）、失禁情况、活动能力例：首次Braden评分12（感知3，潮湿3，活动能力2，移动能力2，营养2）（二）**动态评估与干预记录页**1.评估记录（周期：高风险每日/中风险每3日/低风险每周）评估日期压疮分期创面指标（渗液/气味/周围皮肤）Braden评分风险等级变化------------------------------------------------------------------------------05-02Ⅱ期渗液少量、无异味、周围皮肤无红肿13高风险（↓）05-05Ⅰ期（好转）渗液微量、创面干燥、上皮爬行14中风险2.护理措施执行减压措施：翻身时间（如08:00/10:00/12:00…）、减压装置（气垫床/泡沫敷料/足跟垫）。局部处理：敷料类型（水胶体/泡沫/藻酸盐）、更换时间、清创方式（自溶/锐性/酶解）、渗液量记录（无/少量/中量/大量）。营养支持：饮食调整（高蛋白餐：鸡蛋+牛奶+瘦肉）、营养制剂（肠内营养剂500ml/d）。患者教育：家属掌握“30°侧卧法”（勾选：是/否）、患者皮肤自查意识（反馈：主动观察骶尾部）。（三）**效果追踪与转归记录页**追踪时间创面愈合进展功能恢复（活动能力）疼痛评分（数字评分法）患者反馈--------------------------------------------------------------------------------------------05-10肉芽组织覆盖80%可自主坐起10分钟3分（较前下降2分）翻身时痛感减轻05-15上皮爬行至创面边缘可床边站立1分基本无不适最终转归：治愈（创面完全上皮化）/好转（分期降低、面积缩小）/转科（记录转出时压疮状态）/出院（带压疮出院的护理指导）。（四）**特殊事件与多学科协作记录页**并发症处理：如感染（体温38.5℃、血常规WBC12×10⁹/L、分泌物培养为金黄色葡萄球菌），处理措施（创面清创+抗生素使用）。会诊记录：营养科建议“每日增加2个鸡蛋+1袋牛奶”，伤口专科建议“改用银离子敷料”，需记录执行情况（已执行/部分执行/未执行，原因：患者拒食鸡蛋）。意外事件：患者拒绝翻身（处理：家属沟通+签署风险告知书，调整减压装置为减压坐垫）。（五）**护理交接与质控反馈页**班次交接：夜班重点（“02:00需翻身，观察骶尾部渗液”）、白班待办（“联系营养科调整餐单”）。质控检查：护士长督查发现“翻身记录与实际执行不符”，整改措施（“增加翻身监督表，双人核对”）。持续改进：针对“Braden评分未动态更新”，制定“每周三固定复测”的制度，1月后评分更新率从60%提升至95%。三、填写规范与注意事项（一）填写要求时效性：评估后2小时内完成记录，措施执行后即时登记（如敷料更换后标注时间）。准确性：创面测量用标准尺，评分工具严格遵循操作指南（如Braden评分需评估5个维度）。客观性：避免模糊描述（如“创面好转”改为“肉芽组织覆盖面积较前增加2cm²”）。（二）特殊场景处理院外带入压疮：需注明“转入时压疮状态”，附转出科室交接记录（如“外院带入骶尾部Ⅱ期压疮，已行2次清创”）。难免压疮：记录风险告知书签署情况、预防措施执行细节（如“每1小时抬臀训练，使用减压床垫”）。（三）数据安全与归档电子台账设置权限管理（仅责任护士、护士长可编辑），纸质台账随病历归档，保存期限≥15年（符合《医疗质量管理办法》要求）。四、实践案例：老年骨折患者压疮管理患者李××，82岁，股骨颈骨折术后卧床，入院时骶尾部Ⅱ期压疮（面积4×3cm）。通过台账记录：1.评估：Braden评分11分（高风险），营养状态差（血清蛋白32g/L）。2.干预：每2小时翻身（记录时间点）、使用泡沫敷料、每日补充高蛋白餐+肠内营养剂。3.追踪：1周后创面渗液减少，2周后肉芽组织生长，4周后上皮化愈合。台账数据显示，营养支持+减压措施联合干预使压疮愈合周期缩短50%，验证了方案有效性。五、总结与展望压力性损伤护理台账是临床管理的“可视化工具”，通过规范记录可实现：护理行为标准化（如翻身、敷料更换的可追溯性）；质量问题精准整改（如从“翻身执行率低”到“监督表+双人核对”的改进）；循证护理数据积累（如不同分期压疮的