中医临床病例书写规范培训教材

中医临床病例书写规范培训教材一、中医病历书写的意义与定位中医病历是中医临床思维的具象载体，既需完整记录诊疗过程以保障医疗安全，又要通过四诊信息、辨证分析、理法方药的系统呈现，传承中医辨证论治的核心经验。规范书写中医病历，是医疗质量管控、科研数据采集、学术传承创新的基础，更是体现中医特色优势的关键环节。二、门诊病历书写规范门诊病历需在就诊时即时完成，内容应简洁精准，突出“急、简、效”的特点，同时保留中医诊疗的核心要素。（一）基本项目准确填写患者姓名、性别、年龄、就诊日期、科别等信息。儿童患者需注明监护人信息；过敏史需醒目标注（如“否认药物过敏史”或“对××（药物/食物）过敏”）。（二）主诉以症状+部位+时限为核心，概括主要痛苦。例：“胃脘胀满疼痛1周，加重2天”“咳嗽咯痰3月，痰白质稀晨起著”。中医症状描述需体现特征（如疼痛性质、痰涎质地、发作规律）。（三）现病史1.诱因：记录发病的触发因素（外感、饮食、情志、劳倦等），例：“因淋雨受凉后出现发热恶寒”“嗜食辛辣后胃脘痛作”。2.症状演变：按时间顺序描述症状的发生、发展、缓解/加重因素，例：“咳嗽初为干咳，3日后咯黄黏痰，伴咽痛”。3.诊疗经过：记录既往就诊及用药情况（含中、西药），例：“外院予头孢类抗生素及止咳糖浆，效不佳”“曾服柴胡疏肝散，胀痛稍减”。4.当前症状：结合中医问诊要点（寒热、汗出、饮食、二便、睡眠、情志）补充细节，例：“现症：咳嗽频作，痰黄黏难咯，伴口苦、大便干结、夜寐欠安”。（四）既往史、个人史、过敏史既往史：重点记录与本次疾病相关的病史（如“既往高血压病史5年，服氨氯地平控制”）。个人史：体现地域、职业、生活习惯对疾病的影响（如“长期伏案工作，嗜食生冷”“久居潮湿之地”）。过敏史：明确药物、食物等过敏情况（如“青霉素过敏，食芒果皮疹”）。（五）四诊内容（核心要素）1.望诊：神色（精神、面色、神态）、形态（体型、姿态）、舌象（舌质、舌苔、舌体，例：“舌质红，苔黄腻，舌体胖大”）。2.闻诊：声音（语声、气息，例：“语声低微，气短懒言”）、气味（口气、痰味、二便气味）。3.问诊：补充现病史未涵盖的中医信息（如“恶寒是否伴身痛？汗出部位？饮食口味？”）。4.切诊：脉象（详细描述，例：“脉浮数”“脉沉细无力”）、触诊（腹部压痛、包块等，例：“胃脘部按之胀满，无明显压痛”）。（六）辨证论治（中医诊疗的灵魂）1.证型诊断：依据四诊信息，结合中医病名（如“胃脘痛”“咳嗽”）与证型（如“脾胃虚寒证”“痰热壅肺证”），需符合《中医病证诊断疗效标准》等规范。2.辨证分析：紧扣症状、舌脉，用中医理论解析病机，例：“患者因饮食不节，损伤脾胃，中阳不足，寒凝气滞，故胃脘胀满疼痛；脾失健运则纳呆便溏；舌淡苔白腻、脉沉细无力，均为脾胃虚寒之象。”3.治法：针对证型确立（如“温中健脾，和胃止痛”），需体现理法对应。4.方药：方名：如“黄芪建中汤加减”“麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减”。药物组成：需记录药名、剂量（单位“g”，例：黄芪15g、桂枝9g）、特殊煎法（如“先煎”“后下”“烊化”）。煎服法：例“水煎服，每日1剂，分早晚两次温服”。（七）医嘱调摄建议：饮食（“忌食生冷，宜食小米粥”）、起居（“避风寒，保证睡眠”）、情志（“保持心情舒畅”）。复诊计划：例“3日后复诊，观察疼痛变化”“若发热超过38.5℃，及时就诊”。三、住院病历书写规范住院病历需更系统、完整地记录诊疗全过程，体现中医“整体调治、动态辨证”的特点，核心文书包括入院记录、病程记录、出院记录等。（一）入院记录需在患者入院后24小时内完成，内容需全面、深入。1.一般项目除门诊项目外，增加籍贯、职业、入院时间、记录时间、发病节气（中医特色，例：“霜降”“立夏”）等。2.主诉、现病史主诉：同门诊，但需强化“严重程度+时限”，例：“反复咳嗽喘息2年，加重伴发热3天”。现病史：需详细追溯疾病演变（如“2年前外感后发咳嗽喘息，经中药缓解，此后每遇受凉复发；3天前淋雨受凉，症状加重……”），并记录伴随症状、外院诊疗细节、当前症状的四诊特征（如“现症：咳嗽频作，咯黄黏痰，喘息气促，发热无汗，口渴欲饮，大便干结，小便黄赤”）。3.既往史、个人史、婚育史、家族史既往史：补充慢性病、传染病、手术史等（如“既往糖尿病史3年，皮下注射胰岛素控制”）。个人史：突出地域（如“久居高原”）、职业（如“长期接触粉尘”）、烟酒嗜好（量、年限）。婚育史：女性需记录月经、生育史（如“月经周期28天，经量中等，色暗红，痛经（-）；孕2产1”）。家族史：记录家族类似疾病或遗传病史（如“其父有高血压病史”）。4.四诊摘要将望、闻、问、切的关键信息提炼总结，例：“望之精神欠佳，面色潮红，舌质红，苔黄腻；闻之语声粗浊，咳声重浊；问诊得咳嗽咯黄痰、发热口渴等症；切之脉滑数，右寸脉浮。”5.辨证分析深入解析病因病机，结合疾病发展、体质因素，例：“患者素体痰湿内蕴，复感风热之邪，邪热与痰湿互结，壅阻肺络，肺失宣降，故咳嗽喘息、咯黄黏痰；邪热炽盛则发热、口渴、便结尿黄；舌质红苔黄腻、脉滑数，均为痰热壅肺之征。”6.诊断中医诊断：病名+证型（如“喘证·痰热壅肺证”）。西医诊断：需符合临床诊疗指南（如“支气管哮喘急性发作”“社区获得性肺炎”）。7.诊疗计划中医治疗：治法（如“清热化痰，宣肺平喘”）、方药（含剂量、煎服法）、特色疗法（如“穴位贴敷”“中药雾化”）。西医治疗：检查计划（如“血常规、胸部CT”）、治疗措施（如“吸氧、抗感染”）。（二）病程记录需动态记录病情变化与诊疗调整，体现中医“随证治之”的思路。1.首次病程记录（8小时内完成）病例特点：提炼四诊、辨证的核心信息（如“痰热壅肺证，见咳嗽、黄痰、发热、苔黄腻、脉滑数”）。诊断依据：中医证型的支持点（症状、舌脉）、西医诊断的证据（如“血常规白细胞升高、胸部CT示炎症”）。鉴别诊断：中医证型鉴别（如“与寒饮伏肺证鉴别，后者痰白稀、苔白滑，本病例可排除”）、西医疾病鉴别（如“与心源性哮喘鉴别，后者有心脏病史、咳粉红色泡沫痰”）。诊疗计划：同入院记录，可细化（如“中药每日1剂，分两次服；穴位贴敷每日1次”）。2.日常病程记录（1-3天/次）病情变化：症状、体征的动态演变（如“今日咳嗽减轻，痰量减少色转白，发热退，仍喘息”）、舌脉变化（如“舌质红转淡红，苔黄腻转薄白，脉滑数转滑”）。辨证调整：根据病情变化修正证型或治法（如“痰热渐清，证型转为痰浊阻肺，治法调整为化痰降气”）。治疗执行：中药服用反馈（如“患者诉服药后胃脘不适，调整为饭后温服”）、西医治疗效果（如“抗感染3天，体温正常”）。医患沟通：告知病情、方案调整（如“向家属说明中药调整后可能的反应，嘱观察”）。3.上级医师查房记录查房意见：深化辨证（如“患者虽痰热渐退，但素体脾虚，恐生痰湿，需兼顾健脾”）、修正诊断（如“西医诊断考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重”）、调整方案（如“中药加炒白术、茯苓健脾化痰，西医调整抗生素”）。传承体现：记录上级医师的辨证思路、用药经验（如“老师指出，痰热壅肺后期防痰瘀互结，可加丹参、桃仁”）。4.会诊记录记录邀请其他科室（如针灸科、西医内科）的会诊意见及执行情况（如“针灸科建议针刺天突、膻中，已执行，喘息减轻”）。5.出院记录（出院前完成）入院情况：回顾主诉、现病史、诊断。诊疗经过：中医治疗（治法、方药调整、疗效，如“予清热化痰法，麻杏石甘汤加减，7剂后痰热渐清，改健脾化痰法”）、西医治疗（检查、措施、效果）。出院情况：症状、体征改善（如“咳嗽喘息减轻，无发热，痰白质稀”）、实验室结果（如“血常规正常，CT示炎症吸收”）。出院诊断：中医+西医诊断。出院医嘱：中药带药：例“参苓白术散加减（党参15g，炒白术12g……），每日1剂，连服7天”。调摄建议：饮食（“清淡饮食，忌生冷油腻”）、起居（“避免受凉，适当锻炼”）、情志（“保持心情舒畅”）。复诊计划：“1月后复诊，复查肺功能，调整中药方案”。四、书写基本要求（一）真实性如实记录诊疗过程，四诊信息、治疗措施需与实际一致，严禁编造、篡改。（二）完整性四诊信息无遗漏（避免只写舌脉，忽略神色、气味等）。辨证分析需有依据，方药需记录完整（药名、剂量、煎服法）。（三）及时性门诊病历：就诊时完成。住院病历：入院记录24小时内、首次病程8小时内、病程记录动态更新。（四）规范性术语规范：中医病名、证型采用标准术语（如《中医内科学》《中医诊断学》），避免自创（如“肝火旺证”→“肝火上炎证”）；西医术语准确。格式规范：电子病历按模板录入，字迹（或录入）清晰，标点、分段合理。剂量规范：中药剂量用“g”，特殊药物（如附子）剂量符合药典，避免模糊表述（如“适量”）。（五）中医特色体现四诊全面：望闻问切信息详细，突出中医诊断依据（如“面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱”支持气血不足证）。辨证精准：证型诊断依据充分，病机分析紧扣症状、舌脉（如“头晕目眩+腰膝酸软+舌红少苔+脉细数→肝肾阴虚证，因肝肾同源，阴虚髓海不足则头晕，肾虚则腰膝酸软”）。理法方药一致：治法对应证型（如“肝肾阴虚→滋补肝肾”），方药对应治法（如“六味地黄丸加减”），药物配伍体现君臣佐使（如“熟地为君滋阴，山萸肉、山药为臣补肝脾，泽泻、丹皮、茯苓为佐使清泻利湿”）。五、常见问题及改进措施（一）四诊信息不全问题：望诊只写“舌淡红，苔薄白”，忽略面色、神态；问诊遗漏寒热、汗出；切诊只写“脉弦”无细节。改进：制定四诊记录清单（望：神色、形态、舌象；问：寒热、汗、饮食、二便、睡眠、情志；切：脉象、触诊），书写时逐项核对。（二）辨证分析薄弱问题：证型诊断无依据（如“肝郁脾虚证”但无情绪相关症状）；病机分析笼统（如“正气不足，邪气侵袭”）。改进：加强中医理论学习，要求辨证分析紧扣四诊信息，结合病因病机理论（如六淫、七情、脏腑经络），举例训练（如“胃脘痛+胀满拒按+嗳腐吞酸+苔厚腻+脉滑→饮食积滞证，病机为食积胃脘，气机阻滞”）。（三）理法方药脱节问题：治法“清热利湿”，方药却用“归脾汤”（益气补血）；方药无剂量或煎服法。改进：强调理法方药逻辑关系，通过案例分析（如给定证型，推导治法、选方、用药）强化训练；审核病历时重点检查对应性，方药需完整记录剂量、煎服法。（四）中西医结合不充分问题：西医诊断明确，但中医辨证未结合病理（如“糖尿病”只写“口渴多饮”，未考虑“阴虚燥热”与胰岛素抵抗的关系）；病历中医内容过少，仅开中药无辨证。改进：学习中西医结合思维，要求辨证结合西医病理生理（如糖尿病属“消渴”，辨证考虑“阴虚为本，燥热为标，瘀血阻滞”）；住院病历需突出中医诊疗过程，避免仅作西医补充。六、质量控制与管理（一）科室培训定期组织培训（每季度1次）：解读最新规范、分析典型病例（优秀/缺陷病历对比）、开展中医术语规范讲座。新医师岗前培训：考核通过后方可独立书写病历。（二）自查与互查医师自查：重点检查四诊完整性、辨证准确性、理法方药一致性。质控小组抽查：每周抽查在架病历，每月检查出院病历，反