护理病例书写标准与范文汇编

护理病例书写标准与范文汇编护理病例作为护理工作的核心文书，系统记录患者从入院到出院（或转归）全过程的病情观察、护理措施及健康指导，是医疗质量追溯、法律责任界定、护理科研与教学的重要依据。规范书写护理病例，既能保障护理工作的连续性与科学性，也能为多学科协作提供清晰的患者信息支持。本文结合临床实践规范与行业标准，梳理护理病例书写的核心要求，并附不同专科的范文示例，供护理从业者参考。一、护理病例书写的核心标准（一）基本要求：准确、及时、完整、客观准确性：数据记录需与临床实际一致（如生命体征、症状描述），医学术语规范（避免口语化表述，如“肚子疼”应写“腹痛”，需注明性质、部位、诱因）；药物剂量、护理操作参数（如输液速度、吸痰频率）需精准。及时性：入院护理评估需在患者入院24小时内完成（急诊、抢救患者需在抢救结束后6小时内补记并注明）；病情变化、护理措施实施后需即刻记录，避免事后回忆导致偏差。完整性：涵盖患者“生理-心理-社会”全维度信息，如过敏史、家庭支持情况、文化程度对护理的影响；护理诊断、措施、效果评价需一一对应，避免逻辑断层（如诊断“皮肤完整性受损”，需记录压疮护理措施及皮肤愈合情况）。客观性：以观察、检查结果为依据，避免主观推断（如“患者可能发热”应改为“患者主诉畏寒，测体温38.5℃”）。（二）内容规范：结构清晰，逻辑闭环护理病例通常包含以下模块，需按临床流程有序记录：1.一般资料：姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、入院诊断（医生确诊或初步诊断）、过敏史、既往史（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平”）。2.护理评估：生理评估：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧）、症状（如“咳嗽，咳白色黏痰，量约5ml/日”）、体征（如“双肺可闻及散在湿啰音”）、实验室/检查结果（如“血糖12.3mmol/L”）。心理-社会评估：情绪状态（“焦虑，担心疾病预后”）、认知水平（“文化程度初中，对糖尿病饮食知识掌握不足”）、家庭支持（“独居，子女每周探视1次”）。3.护理诊断：基于NANDA-I标准，以“问题-相关因素-症状/体征”格式表述，如“营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳有关，表现为空腹血糖10.2-13.5mmol/L，BMI28.5kg/m²”。4.护理计划：针对每个诊断制定目标（短期/长期）与措施，如目标“患者3日内掌握胰岛素注射方法”，措施“每日晨间示范胰岛素注射流程，指导患者回示教”。5.实施记录：按时间轴记录护理措施执行情况（如“8:00指导患者进行踝泵运动，频率5次/组，每日3组”）、患者反应（如“患者诉运动后小腿酸胀，调整为3次/组”）。6.效果评价：与护理目标对比，如“患者已独立完成胰岛素注射，操作规范（目标达成）”；未达成时需分析原因（如“饮食控制不佳，因家属送餐未遵医嘱”）并调整计划。7.出院指导：包含饮食、运动、用药、复诊、自我监测等，如“低盐低脂饮食，每日食盐≤5g；规律服用降压药，每周测血压2次”。（三）格式规范：严谨合规，可追溯书写格式：采用医疗机构统一的护理病例模板（电子/纸质），字迹清晰（电子病历需排版规范，避免乱码）；段落分明，避免大段文字堆砌，可通过分点、表格（如“管道护理记录单”）提升可读性。修改要求：需保持原记录清晰可辨，用双横线划去错误内容（电子病历需留修改痕迹），在旁注明修改时间、修改人签名，禁止涂擦、剪贴。签名要求：每项记录需有护理人员全名（或工号+姓名），实习/进修护士需带教老师双签名（如“李XX（带教：王XX）”）。二、专科护理病例范文示例（一）内科护理病例（2型糖尿病患者）1.一般资料患者张XX，女，48岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降3月”入院。入院诊断：2型糖尿病。过敏史：青霉素皮试阳性。既往史：无重大疾病史。2.护理评估生理：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；空腹血糖12.8mmol/L，餐后2h血糖18.5mmol/L；诉“口干明显，每日饮水约3000ml，尿量与饮水量相当，体重3月下降5kg”。心理-社会：焦虑，担心并发症；初中文化，对糖尿病饮食、用药知识知晓率低；家庭主妇，丈夫支持治疗，子女住校。3.护理诊断营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌不足、饮食结构不合理有关，表现为空腹血糖＞11.1mmol/L，BMI27.8kg/m²。知识缺乏：缺乏糖尿病自我管理知识，表现为饮食控制不佳（喜食甜食）、未规律监测血糖。焦虑与疾病预后不确定、需长期治疗有关，表现为睡眠差、反复询问病情。4.护理计划诊断短期目标（3日）长期目标（1月）护理措施------------------------------------------------营养失调患者掌握糖尿病饮食原则空腹血糖控制在7-8mmol/L，BMI降至26kg/m²1.与营养师协作制定个性化食谱（每日碳水化合物占比50%，蛋白质20%，脂肪30%）；

2.每日督导患者饮食执行情况，记录饮食种类、量；

3.监测空腹、餐后2h血糖，调整胰岛素剂量（遵医嘱）。知识缺乏患者能复述胰岛素注射方法、血糖监测频率患者独立完成饮食、运动、用药、监测的自我管理1.制作图文手册，讲解“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）；

2.示范胰岛素注射（部位轮换、消毒方法），指导患者回示教；

3.每周组织糖尿病健康讲座，答疑解惑。焦虑患者焦虑评分（SAS）降低至50分以下患者情绪稳定，配合治疗1.每日晨间沟通，倾听担忧，讲解血糖控制达标案例；

2.鼓励家属参与护理，给予情感支持；

3.指导深呼吸放松训练，每日2次。5.实施记录（节选）09-028:00：指导患者进行踝泵运动（5次/组，3组/日），患者诉“运动后小腿微酸”，调整为3次/组，患者耐受。09-0310:00：患者首次独立完成胰岛素注射（腹部，45°进针），操作规范，无出血、疼痛主诉。09-0416:00：患者空腹血糖10.1mmol/L（较前日下降0.7mmol/L），嘱继续按食谱进食，避免甜食。6.效果评价营养失调：患者3日内未食用甜食，空腹血糖降至10.1mmol/L（目标部分达成）；需继续优化食谱，增加膳食纤维摄入。知识缺乏：患者能独立注射胰岛素、监测血糖（目标达成）；仍需强化饮食搭配知识（如“食物交换份”使用）。焦虑：患者睡眠改善，SAS评分48分（目标达成）；家属表示患者情绪更稳定。7.出院指导饮食：每日食盐≤5g，食用油≤25g，主食定量（如米饭2两/餐），多吃绿叶菜；避免粥、面条等升糖快的食物。运动：餐后1小时慢走30分钟，每周5次；避免空腹运动，随身携带糖果预防低血糖。用药：规律注射胰岛素（早8:00、晚20:00），勿自行增减剂量；出现心慌、手抖、出冷汗时，立即进食含糖食物。复诊：每周测血糖2次（空腹、餐后2h），每月复查糖化血红蛋白；出现足部麻木、视力模糊及时就诊。（二）外科护理病例（腹腔镜胆囊切除术患者）1.一般资料患者王XX，男，55岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1天”入院。入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。过敏史：无。既往史：高血压病史3年，血压控制可（135/85mmHg）。2.护理评估生理：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg；右上腹压痛（+），Murphy征（+）；血常规示白细胞11.2×10⁹/L（略高）。心理-社会：紧张，担心手术风险；高中文化，了解腹腔镜手术优势；家属陪伴，经济条件良好。3.护理诊断急性疼痛与胆囊炎症、手术创伤有关，表现为右上腹持续性疼痛，VAS评分6分。有感染的危险与手术切口、留置腹腔引流管有关，表现为白细胞升高，切口敷料清洁（目前）。知识缺乏：缺乏术后康复知识，表现为询问“多久能下床、进食”。4.护理计划（节选核心诊断）诊断目标措施------------------急性疼痛24小时内VAS评分≤4分1.取半卧位，减轻腹壁张力；

2.遵医嘱予止痛泵（芬太尼），观察呼吸、意识；

3.指导放松技巧（如听轻音乐）。有感染的危险住院期间无切口感染、腹腔感染1.保持腹腔引流管通畅，记录引流量、性质（目前为淡血性，量50ml/日）；

2.切口换药（每2日1次），严格无菌操作；

3.监测体温、血常规，遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛）。5.实施记录（节选）09-0514:00（术后6小时）：患者诉伤口疼痛，VAS评分5分，予止痛泵追加剂量（遵医嘱），30分钟后评分降至3分。09-068:00：腹腔引流管引流量30ml，淡红色，嘱患者床上翻身，活动四肢。09-0710:00：切口换药，敷料干燥，无渗血渗液；患者体温36.8℃，白细胞降至9.5×10⁹/L。6.效果评价急性疼痛：术后24小时VAS评分3分（目标达成）；患者可耐受床上活动。有感染的危险：切口无红肿，体温正常，白细胞下降（目标达成）；继续观察引流液变化。7.出院指导活动：术后1周内避免剧烈运动（如弯腰、提重物），可散步（15分钟/次，每日2次）；1月后复查B超，视恢复情况逐步恢复正常活动。饮食：术后1月内低脂饮食（如避免肥肉、油炸食品），少量多餐；1月后可逐渐过渡至普食，仍需清淡。管道：若带腹腔引流管出院，需每日记录引流量、颜色，保持管道固定，避免牵拉；每周来院换药，根据引流情况拔管。复诊：术后1月复查腹部B超、肝功能；出现腹痛加重、发热、黄疸及时就诊。三、常见问题与改进建议（一）典型问题1.内容不完整：遗漏心理-社会评估（如“独居患者未记录家庭支持情况”）、护理效果评价（如“只写措施，未写患者反应”）。2.术语不规范：用“拉肚子”“心口疼”等口语，或错误使用医学术语（如“心功能不全”误写“心衰”）。3.记录不及时：抢救后未在6小时内补记，或“今日医嘱”执行后次日才记录。4.主观臆断：如“患者应该很疼”（无疼痛评分、主诉支持），或“患者依从性差”（无具体行为证据，如“多次劝诫仍食用甜食”才需记录）。（二）改进建议1.强化培训：定期开展“护理病例书写工作坊”，结合错误案例分析（如抽取本院3个月病例，指出常见问题），提升术语运用、逻辑表达能力。2.建立质控体系：科室设“护理病例质控小组”，每周抽查10份病例，从“准确性、完整性、规范性”三方面评分，公示结果并反馈整改。3.优化流程：设计“护理病例书写提醒卡”（如“入院24h内完成评估→术后即时记录→出院前完善指导”），贴于护士站显眼处；电子病历系统设置“必填项提醒”“时间逻辑校验”（如抢救记录需在6小时内提交）。4.临床思维培养：通过“护理查房”“病例讨论会”，引导护士从“