普通门诊部消毒隔离制度

普通门诊部消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672012）《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）《普通门诊部建设标准》（建标1102021）及本市卫健委《2023年医疗机构感染防控专项检查细则》。1.2适用范围本制度适用于××市××区××医院普通门诊部（含内科、外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复理疗室、换药室、注射室、输液大厅、候诊区、公共卫生间、污物暂存间、办公辅助区）所有工作人员、患者、陪护、保洁、维修、外包服务及临时访客。1.3管理目标年度医院感染率≤0.5%；手卫生依从率≥95%；消毒灭菌合格率100%；无因消毒隔离措施不到位导致的交叉感染事件；消毒隔离相关投诉为零；工作人员相关知识考核合格率≥98%。第二章组织与职责2.1三级责任网格（1）主任级：门诊部主任为消毒隔离第一责任人，与医院感染管理科（院感科）签订年度目标责任书。（2）护士长级：门诊总护士长任“消毒隔离督导组长”，下设6名片区护士长（每楼层1名），负责日常巡查、数据汇总、培训考核。（3）岗位级：各诊室“感控联络员”共42名（由医生或护士兼任），承担现场自查、扫码上报、即时整改。2.2院感科职责每月不少于2次现场抽查；每季度对门诊部进行1次消毒隔离效果评价；对高风险环节（口腔涡轮手机、雾化器、阴道镜、针灸针）进行抽检培养；对不合格项24h内下发《整改督办单》，72h内追踪闭环。2.3后勤保障部职责保障消毒物资2个月安全库存；对消毒供应中心（CSSD）下收下送实行“密闭箱式、洁污双通道”；对保洁公司实行“月度考核+末位淘汰”，合同每年一签，考核权重中消毒隔离占60%。第三章区域划分与通道管理3.1三区两通道（1）清洁区：办公、值班、库房、无菌物品间、一次性耗材库。（2）潜在污染区：分诊台、候诊椅、走廊、自助挂号机、电梯厅。（3）污染区：诊室、检查床、治疗床、口腔椅、雾化室、输液位、换药室、污物暂存间。（4）患者通道：门诊大门→分诊→诊室→收费/药房→输液/治疗→出口，单向流动，地面贴蓝色“单行道”地贴，宽度≥1.2m。（5）医护通道：专用门禁电梯→清洁区→各诊室后门→污物电梯，全程监控，门禁权限仅限医护及保洁主管。3.2区域标识采用国标GB28932008安全色：清洁区“绿色地标+白色字体”，潜在污染区“黄色地标+黑色字体”，污染区“红色地标+白色字体”。地标每3m一张，每季度更换一次防磨损。3.3门禁与人数控制清洁区安装人脸识别门禁，每日06:30—22:00开放，同时段≤10人；污染区诊室实行“一医一患一陪护”，输液大厅按1.2m²/人计算，超载时护士站自动报警并暂停排号。第四章消毒灭菌技术路径4.1高、中、低风险物品分类（1）高度危险：口腔高速手机、外科换药器械、针灸针、阴道扩张器、活检钳——必须灭菌。（2）中度危险：喉镜、雾化罐、体温表、血压计袖带——高水平消毒。（3）低度危险：听诊器、桌面、电脑键盘、门把手——中水平消毒或清洁+低水平消毒。4.2灭菌方法口腔手机：椅旁即时75%酒精表面擦拭→超声波+酶洗5min→纯水漂洗→注油养护→装入纸塑袋→三次预真空脉动灭菌器134℃4min→生物监测每周一次，结果存档3年。外科小器械：CSSD集中回收→多酶液浸泡10min→全自动清洗消毒机93℃5min→检查光源→纸塑袋封装→三次预真空灭菌134℃4min→无菌物品柜24h内使用，超过时间重新清洗灭菌。4.3高水平消毒雾化罐：患者一人一用，使用后立即500mg/L含氯消毒液浸泡30min→无菌水冲净→干燥箱60℃30min→独立密封袋保存，24h内使用。喉镜叶片：75%酒精擦拭→2000mg/L含氯消毒液浸泡20min→无菌水冲洗→干燥→置入一次性密封袋，注明日期，有效期7天。4.4中水平消毒听诊器：每日8:00及17:00用75%酒精棉片擦拭diaphragm及耳管；遇多重耐药菌（MDRO）患者后即时消毒。血压计袖带：每周一07:00用500mg/L含氯消毒液浸泡10min→清水漂洗→晾干；污染时随时更换。4.5环境表面消毒诊室：每日8:00、12:00、17:00三次，500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、床栏、椅背；MDRO患者接诊后2000mg/L含氯消毒液擦拭。地面：每日8:30、14:30、20:30三次湿式清扫→500mg/L含氯消毒液拖拭，作用30min后清水二次拖净；污染时随时消毒。空气：无人状态下紫外线灯照射30min（1.5W/m³），每日20:30—21:00自动启动；输液大厅采用循环风紫外线空气消毒机，24h连续运行，滤网每月清洗1次。第五章手卫生与无菌操作5.1手卫生5时刻（1）接触患者前；（2）清洁/无菌操作前；（3）接触患者后；（4）接触患者周围环境后；（5）接触血液体液后。5.2设施配置每诊室门口安装感应式0.1%速干手消剂，出液量1.2mL/次；洗手池≥1个/诊室，冷热水恒温37℃，非手触式龙头；擦手纸为100%原生木浆，每座800抽，低于20%自动报警。5.3六步洗手法湿手→取3mL皂液→掌心相对揉搓→手指交叉→掌心对手背→弯曲手指关节→拇指旋转→指尖摩擦掌心→流水冲洗15s→一次性擦手纸→关闭龙头。5.4无菌操作换药：铺无菌盘→镊子2把（1把递物、1把接触创面）→0.5%碘伏自内向外螺旋3cm→敷料覆盖→胶带固定→污物立即投入黄色医疗废物桶。输液：消毒穿刺点2次（75%酒精+1%碘伏各1遍，直径≥8cm）→待干30s→一次性静脉留置针→透明敷贴固定→注明日期时间，72h内更换。第六章隔离措施6.1标准预防所有患者均视为潜在感染性，统一执行手卫生、个人防护、环境消毒、安全注射、医疗废物管理。6.2飞沫隔离适用于流感、百日咳、流脑、新冠疑似。措施：（1）分诊台识别发热（≥37.3℃）或呼吸道症状→发放外科口罩→引导至“呼吸道诊室”（独立空调、负压5Pa）。（2）医护佩戴医用防护口罩（N95）、护目镜、隔离衣、乳胶手套。（3）患者离室后2000mg/L含氯消毒液擦拭高频接触面→紫外线空气消毒1h→开窗通风30min→登记《呼吸道诊室终末消毒记录》。6.3接触隔离适用于MRSA、VRE、CRE、诺如病毒感染。措施：（1）电子病历系统弹窗提示“MDRO”红色标识→护士站立即安排“隔离诊室最后叫号”。（2）门口放置“接触隔离”蓝色警示牌→配备速干手消剂、一次性隔离衣、鞋套。（3）检查设备专人专用，不能专用时最低水平消毒后即刻用75%酒精再擦拭。（4）患者转出后2000mg/L含氯消毒液环境终末消毒→物表采样培养阴性方可重新开放。6.4血液体液隔离适用于乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者。措施：（1）诊室备有防渗透一次性中单；操作者戴双层手套、护目镜。（2）锐器盒3/4满立即封口→黄色医疗废物袋双层封装→标签注明“感染性+损伤性”。（3）职业暴露后10min内启动《血液体液职业暴露应急预案》：一挤二冲三消毒四报告五用药六追踪。第七章医疗废物与污水管理7.1分类感染性：被患者血液、体液、排泄物污染的物品→黄色袋。损伤性：针头、刀片、缝合针→黄色锐器盒。药物性：过期疫苗、细胞毒性药物→红色袋。化学性：废弃含氯消毒液、显影剂→褐色桶。7.2封口鹅颈结封口→袋口喷洒1000mg/L含氯消毒液→贴二维码标签（含产生科室、重量、时间、交接人）。7.3暂存污物暂存间4℃冷藏，≤48h清运；地面、墙面每日1000mg/L含氯消毒液喷洒；安装紫外线灯1.5W/m³，每日照射30min。7.4污水门诊污水经独立化粪池→二氧化氯发生器（有效氯8–10mg/L）→接触1.5h→总余氯4–5mg/L→排入市政管网；每日自检2次，院感科每周抽检1次，结果存档3年。第八章培训与考核8.1岗前培训新入职医护、保洁、保安、维修、外包陪检人员100%培训≥4h，内容含制度、消毒技术、个人防护、职业暴露、应急演练，考核≥90分方可上岗。8.2在职培训（1）每月最后一个周五16:00—17:00线上直播“感控夜校”，签到率≥95%。（2）每季度1次现场演练：模拟“输液大厅发现疑似新冠患者”，演练穿脱防护服、患者转运、终末消毒、信息报告，全程录像并打分。8.3考核理论：手机端“感控学习通”APP，题库800题，随机50题，≥90分合格。操作：随机抽取10人，现场考核六步洗手法、N95佩戴气密性、含氯消毒液配置，不合格者脱产复训4h并扣绩效200元。第九章监测与持续改进9.1消毒效果监测（1）物表：每月随机30点位，无菌棉拭子蘸洗脱液涂抹100cm²，细菌总数≤5CFU/cm²，未检出致病菌。（2）手卫生：每月暗察100人次，依从率目标≥95%，每降低1%扣科室绩效500元。（3）空气：输液大厅沉降菌≤4CFU/皿（Φ90mm，5min），超标立即停用并整改。9.2数据分析院感科每月5日前发布《门诊部消毒隔离质量简报》，含12项KPI，数据可视化后挂墙公示；连续2个月KPI低于目标值启动PDCA改进。9.3不良事件报告发生疑似交叉感染1h内电话上报院感科→24h内填写《医院感染病例报告卡》→72h内完成溯源、同源性分析、整改报告；隐瞒迟报者按《员工奖惩条例》第18条处理，扣1000元并记过。第十章应急预案10.1职业暴露（1）挤：近心端向远心端挤压伤口5次。（2）冲：流动水冲洗5min。（3）消毒：75%酒精或0.5%碘伏。（4）医院感染实时上报系统扫码填写。（5）用药：HIV高风险2h内启动PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），乙肝高风险注射HBIG200IU。（6）追踪：院感科1周、1个月、3个月复查血清学。10.2消毒剂泄漏立即疏散无关人员→穿戴橡胶手套、护目镜→用吸收棉吸附→大量清水冲洗→废吸附棉投入黄色医疗废物袋→开窗通风30min→填写《化学品泄漏处置记录》。10.3突发公共卫生事件启动《门诊部新冠疫情应急预案》：（1）30min内完成临时隔离点设置（独立空调、负压5Pa）。（2）1h内完成密接人员流调、核酸采样。（3）2h内完成环境终末消毒、停诊公告、线上退号。（4）24h内完成全员核酸、结果阴性方可复诊。第十一章物资与设备管理11.1物资清单含氯消毒片（450mg/片）≥10瓶；75%酒精（500mL/瓶）≥50瓶；速干手消剂（1L/袋）≥30袋；N95口罩≥500只；外科口罩≥5000只；一次性隔离衣≥200件；护目镜≥50副；锐器盒（5L）≥20个；紫外线灯管（30W）≥10根；生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）≥20支。11.2设备维护紫外线灯每半年监测辐照强度≥70μW/cm²，低于立即更换；灭菌器每日BD测试，每周生物监测；空气消毒机滤网每月清洗并拍照上传；全部记录保存≥3年。第十二章监督与奖惩12.1奖励年度考核前3名科室授予“零感染示范诊室”流动红旗，奖励绩效5000元；个人考核满分者颁发“感控之星”证书，奖