人工肝应用的指征与适应症

人工肝应用指征与时机

第1页肝病病因分类1、病毒性肝炎2、本身免疫性肝病3、酒精性肝病4、药品或毒物中毒5、创伤、外科手术6、肿瘤及其它原因第2页药品及中毒性肝炎常见原因NSAIDS：醋氨酚等抗结核药首乌中毒毒蕈中毒蛇胆中毒毒蜂蜇伤百草枯中毒第3页1、人体最大消化器官及“化学加工厂”2、肝衰竭时包括解毒、生物合成及生物转换三大功效改变3、病因众多、病情复杂、危害严重4、与其它器官及组织关系亲密重症肝病（肝衰竭）特点第4页重症肝炎（肝衰竭）毒素肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ氨基丁酸、含有神经毒中分子等2、引发全身系统性损害毒性物质：如内毒素、细胞因子（TNF、IL）、自由基等第5页肝损伤二次打击学说病毒、药品、酒精、免疫等肝细胞变性、坏死各种毒性物质聚集或进入肝脏肝细胞深入坏死，并呈瀑布效应第6页肝炎、肝衰竭发病机理非常复杂，迄今还远末说明。1、首次损伤（1）各种原因引发细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；（2）宿主免疫反应异常：抗原抗体复合物→机体超敏反应所致，造成肝细胞大片坏死；肝病病理生理过程第7页

2、二次损伤：（1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；（2）枯否氏细胞解毒功效低下，不能有效去除来自肠道内毒素形成肠源性内毒素血症引发细胞大片坏死；（3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；各种原因共同作用造成肝细胞首次及再次损伤，从而使肝细胞不停坏死，肝功效不能恢复。肝病病理生理第8页内毒素血症刺激以TNF-α为关键各种细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症级联反应,是重型肝炎肝细胞损伤主要原因，越来越引发人们高度重视。肝病病理第9页肝病治疗-内科治疗机制病因治疗：去除原因、抗病毒控制炎症发展修复肝细胞膜改进肝细胞代谢促进肝细胞再生防治并发症支持治疗第10页见效迟缓、作用有限；无法有效调整水、酸碱电解质平衡；主要脏器替换和维持作用不足不能在短时间内处理肝细胞功效代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待处理问题。

内科治疗不足第11页人工肝支持系统（ALSS)又称体外肝脏支持装置（Extracorporealliverassistdevice，ELAD）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替换肝脏功效，从而帮助治疗肝脏功效不全或相关疾病方法分为三类：物理型、生物型和混合型第12页人工肝支持系统人工肝在缩短重症肝病病程、降低并发症发生、阻断重肝恶化等方面，可起到主动作用；为患者等候肝移植或经过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，为重症肝病救治这一临床难题处理开辟新路径第13页人工肝治疗是否成功条件取决于肝细胞再生能力；只有当人工肝支持治疗后患者肝脏有再生功效，患者才能存活。第14页人工肝治疗指征最正确适应症各种原因引发急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）病毒性慢性重症肝炎早中期（20%<PTA<40%免疫性肝病肝衰竭（包含SLE）次级适应症慢性肝炎重度有肝硬化基础慢性重症肝炎重症肝炎晚期（PTA<20%）第15页人工肝治疗目标治疗好转，不需要行肝移植早中期重症肝炎年轻人各种重症肝炎（25岁以内）治疗缓解，等候肝移植晚期重症肝炎有肝硬化重症肝炎第16页

1950年血液透析治疗

1956年首次提出了“人工肝脏”概念

1980年膜式血浆分离器血浆置换

1987年生物型人工肝开始应用于临床

年树脂吸附与人工肝支持系统

年分子吸附再循环

年DPMAS系统人工肝发展简史第17页

绝大多数肝脏损伤可逆性肝细胞强大再生能力替换和维持主要脏器功效经过人工肝辅助治疗，可望在内环境改进情况下肝功效得以恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备人工肝治疗基础第18页1、调整内环境，去除体内蓄积各种毒素，如内毒素、TNF-α、白介素等，阻断炎症级联反应,为肝细胞再生提供良好环境2、辅助或代替严重病变肝脏功效3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植人工肝治疗作用第19页

4、有利于行肝极量切除术，或作为特殊或应激情况下辅助伎俩

5、治疗性诊疗作用，判断患者恢复及愈后

6、保护其它主要脏器，预防MODS等

人工肝治疗作用第20页

1、肝衰竭－肝移植可靠“桥梁”；

2、去除体内各种毒素方面有必定作用；

3、联合应用，可发挥更大作用；

4、人工肝支持治疗仍是国内外研究热点。

人工肝治疗评价第21页重型肝炎综合对症支持效果欠佳

ALF病死率达90%肝衰竭肝移植最有效伎俩供体起源受限20%患者有望等到肝移植人工肝肝移植肝再生人工肝治疗评价第22页人工肝适应证1、急慢性肝衰竭以早中期介入为好不可逆性---使患者存活、纠正代谢紊乱、提升肝移植成功率可逆性---使肝细胞得以再生，从而防止肝移植第23页

2、肝移植前后应用为肝移植创造条件：移植桥梁；帮助治疗肝移植后早期无功效期；减轻移植脏器负担，去除毒素，调整内环境，利于脏器存活人工肝适应证第24页

3、肝性脑病

去除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸百分比，改进脑内能量代谢，促使肝昏迷患者清醒与透析联用可深入调整水电解质平衡，改进脑水肿人工肝适应证第25页4、重症肝病伴SIRS

内毒素及内毒素—肿瘤坏死因子—白介素激发炎性介质级联反应对肝细胞毒害非常严重，可快速引发细胞变性、坏死、凋亡及功效衰竭人工肝可有效去除炎性介质，“削峰平谷”、“隧道理论”人工肝适应证第26页5、肝功效衰竭引发MODS

联合各种血液净化技术可有效去除各种炎性介质及其它各种毒素，调整内环境、保护主要脏器6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积7、其它人工肝适应证第27页惯用人工肝

治疗模式第28页

血浆置换（PE）新鲜血浆第29页血浆置换优点置换出大量炎症介质抗原抗体复合物体内代谢废物补充：凝血因子免疫球蛋白血清杀菌因子第30页需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足可能带来新病毒及其它潜在感染少数出现过敏反应对血液胶体渗透压及物质平衡影响加重脑水肿作用

血浆置换不足第31页

全血吸附（HP）第32页

血浆吸附（PA）第33页全血血液/血浆吸附基于新材料新技术非生物型人工肝最近发展比较快速是血液吸附联合其它血液净化方式组合，使血液净化效率显著提升血液/血浆灌流（HP）成为人工肝中最基本血液净化组合方式基础第34页HA型血液灌流器体外试验吸附前吸附后ALT(IU/L)74.17±49.6847.83±22.33AST(IU/L)88.83±45.5858.33±44.64TP(g/L)57.40±6.2953.88±1.89ALB(g/L)32.45±1.8731.02±4.16GLOB(g/L)24.95±5.7522.87±4.08A/G1.35±0.321.39±0.37TB(μmol/L)518.8±180.27356.13±162.87*DB(μmol/L)345.62±105.45235.95±91.05*IB(μmol/L)171.52±86.41120.18±59.86*TBA(μmol/L)157.17±53.53131.67±34.95第35页

吸附前吸附后NH3(μmol/L)98.17±20.6091.50±18.84LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27（注：与吸附前比较，*P<0.05，**P<0.01）HA型血液灌流器体外试验第36页吸附前后内毒素、细胞因子改变

HA型血液灌流器临床研究第37页联合血浆滤过吸附第38页MARS（分子吸附再循环系统）第39页分子吸附再循环系统第40页MARS特点优点对炎症介质及内毒素吸附能力强对于改进肝肾综合征及脑病作用强缺点出血风险大价格昂贵第41页连续白蛋白净化系统第42页生物反应器肝细胞贮备池滤菌器血浆分离器血浆灌流器血浆置换VA混合型人工肝第43页

120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平250-500µmol/L随机分治疗1、2、3、4组。1组为血浆置换组；2组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；3组为中性大孔树脂血浆吸附组；4组采取MARS治疗

病例资料第44页组别第一次治疗第二次治疗第三次治疗第四次治疗前后前后前后前后1组357±91231±50339±70255±67291±65185±56241±69172±442组374±97256±64329±74279±73287±74201±65229±72141±563组378±92319±71341±68292±77301±66263±62266±58234±694组351±88244±53303±62229±51247±69178±70198±51140±39表24组病人经过4次治疗总胆红素下降情况下降率分别为：51.8％；62.2％；38.8％；60.1％

结果第45页组别TNF-αIL-6前后前后1组1199.27±678.0838.85±588.6112.07±19.9977.35±16.272组1219.54±725.7633.91±601.5120.78±16.1563.64±13.443组1097.13±522.9745.5±510.7101.81±13.3570.23±12.714组1303.45±813.4796