《老年心力衰竭诊疗管理指南(2025版)》

《老年心力衰竭诊疗管理指南(2025版)》一、前言老年心力衰竭（心衰）是老年人群中的常见心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后，给社会和家庭带来沉重负担。随着人口老龄化的加剧，老年心衰的防治形势愈发严峻。为了规范老年心衰的诊疗管理，提高临床医生对老年心衰的诊治水平，特制定本指南。本指南基于当前循证医学证据和临床实践经验，为老年心衰的诊断、治疗及管理提供全面、科学的建议。二、老年心衰的定义与流行病学定义老年心衰是指年龄≥65岁的患者，由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起一系列临床综合征。其主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（如水肿）等症状，可伴有或不伴有心脏扩大和心功能指标异常。流行病学老年人群中心衰的患病率随年龄增长而显著增加。在6574岁人群中，心衰患病率约为2%5%；而在85岁以上人群中，患病率可高达10%以上。老年心衰患者的住院率和死亡率也明显高于年轻患者，是导致老年患者住院和死亡的主要原因之一。此外，老年心衰患者常合并多种心血管疾病及其他系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，这进一步增加了治疗和管理的难度。三、病理生理特点心脏结构和功能改变随着年龄的增长，心脏发生一系列生理性和病理性改变。心肌细胞数量减少，心肌纤维化增加，导致心肌顺应性降低，舒张功能受损。同时，心脏的传导系统老化，可出现各种心律失常，影响心脏的正常节律和泵血功能。此外，老年患者的血管弹性减退，外周阻力增加，进一步加重心脏负担。神经内分泌系统激活老年心衰患者的神经内分泌系统激活更为明显且持久。交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）过度激活，导致血管收缩、水钠潴留和心肌重构。同时，利钠肽系统分泌相对不足，无法有效对抗神经内分泌系统的过度激活，从而加重心衰的进展。合并症影响老年心衰患者常合并多种疾病，如冠心病可导致心肌缺血、梗死，影响心脏收缩功能；高血压可引起左心室肥厚和舒张功能障碍；糖尿病可导致心肌代谢异常和微血管病变，加重心脏损害。这些合并症相互作用，进一步影响心衰的发生、发展和预后。四、临床表现典型症状1.呼吸困难：是老年心衰最常见的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。劳力性呼吸困难是指在体力活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；夜间阵发性呼吸困难常于睡眠中发作，患者因胸闷、气促而惊醒，被迫坐起，轻者数分钟后症状可缓解，重者可伴有咳嗽、咳痰等症状。2.乏力：由于心输出量减少，组织器官灌注不足，老年患者常感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降。3.液体潴留：表现为下肢水肿、胸腔积液、腹水等。水肿多从下肢开始，呈凹陷性，可逐渐向上蔓延。胸腔积液可导致呼吸困难加重，腹水可引起腹胀、食欲不振等症状。不典型症状老年心衰患者的症状往往不典型，容易漏诊和误诊。部分患者可仅表现为头晕、乏力、精神萎靡等非特异性症状，或出现胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐等，可能与胃肠道淤血有关。此外，一些老年患者因认知功能障碍或合并其他疾病，无法准确表达症状，给诊断带来一定困难。体征1.心脏体征：可出现心界扩大、心率增快、心律失常、心音减弱等。多数患者可闻及舒张期奔马律，是心衰的重要体征之一。二尖瓣或三尖瓣关闭不全时，可闻及相应的收缩期杂音。2.肺部体征：肺部听诊可闻及湿啰音，以双肺底多见，严重时可遍及全肺。当合并胸腔积液时，可出现患侧呼吸音减弱或消失。3.其他体征：可见颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等，提示体循环淤血。下肢水肿是右心衰竭的常见体征，严重时可出现全身水肿。五、诊断症状和体征评估详细询问患者的症状，包括呼吸困难、乏力、水肿等的发生时间、程度、诱因及缓解因素等。同时，进行全面的体格检查，重点检查心脏、肺部和外周血管的体征，注意有无颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等体循环淤血表现，以及肺部湿啰音、心界扩大、奔马律等心脏体征。实验室检查1.利钠肽检测：利钠肽（NP）包括脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP），是诊断心衰的重要生物标志物。在排除其他可能导致NP升高的因素后，NP水平升高有助于心衰的诊断，且其水平与心衰的严重程度和预后密切相关。一般来说，BNP＞35pg/ml或NTproBNP＞125pg/ml对心衰具有较高的诊断价值。对于老年患者，由于肾脏功能减退等因素，NP的正常参考值可能会有所升高，应结合患者的具体情况进行判断。2.心肌损伤标志物：检测肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）有助于评估心肌损伤情况，对于合并急性冠状动脉综合征的心衰患者尤为重要。在急性心衰发作时，肌钙蛋白水平升高提示心肌损伤程度较重，预后不良。3.其他实验室检查：包括血常规、血生化（如肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、甲状腺功能等检查，以了解患者的一般状况、肝肾功能、代谢情况及是否存在甲状腺疾病等可能影响心衰治疗和预后的因素。影像学检查1.超声心动图：是评估心脏结构和功能的重要检查方法。通过超声心动图可以测量左心室射血分数（LVEF），根据LVEF将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。此外，超声心动图还可以观察心脏的形态、大小、室壁厚度、瓣膜功能等，有助于明确心衰的病因。2.胸部X线：可显示心脏大小和形态，有无肺淤血、肺水肿等表现。肺淤血时可见肺纹理增粗、模糊，KerleyB线等；肺水肿时可见蝶形阴影或弥漫性模糊影。胸部X线检查对于判断心衰的严重程度和肺部并发症有一定帮助。3.心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图检查结果不明确或需要进一步评估心肌结构和功能的患者，CMR是一种重要的补充检查方法。CMR可以清晰显示心肌的形态、结构和血流情况，对于诊断心肌病、心肌梗死、心脏瓣膜病等病因具有较高的准确性。4.冠状动脉造影：对于怀疑冠心病的老年心衰患者，冠状动脉造影是明确冠状动脉病变情况的“金标准”。通过冠状动脉造影可以了解冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，指导冠心病的治疗，对于改善心衰患者的预后具有重要意义。诊断标准老年心衰的诊断主要依据患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果。对于存在呼吸困难、乏力、水肿等典型症状，伴有心脏扩大、奔马律、肺淤血等体征，同时NP水平升高和（或）心脏结构和功能异常的患者，可诊断为心衰。进一步根据LVEF将心衰分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF。对于症状不典型的患者，需要综合分析各项检查结果，排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺部疾病、贫血、肾功能不全等，以明确诊断。六、治疗一般治疗1.生活方式管理饮食调整：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量应控制在23g以内，以减轻液体潴留。适当控制水分摄入，避免饮用过多的水和饮料。同时，应保证营养均衡，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。运动康复：对于病情稳定的老年心衰患者，应鼓励进行适当的运动康复。运动可以改善患者的心肺功能、提高运动耐力、增强肌肉力量和改善生活质量。运动方式应根据患者的具体情况选择，如散步、太极拳、慢跑等，运动强度应逐渐增加，以不引起不适为度。开始时可每周运动35次，每次1520分钟，逐渐增加至每周运动57次，每次3060分钟。体重管理：定期监测体重，体重增加往往提示液体潴留加重，应及时调整治疗方案。一般建议患者每日在相同时间测量体重，并记录下来。如果在3天内体重增加超过2kg，应考虑增加利尿剂的剂量或采取其他措施。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重心脏负担，损害心血管系统。老年心衰患者应戒烟，避免吸入二手烟；同时，应限制饮酒量，男性每日饮酒量不超过25g酒精，女性不超过15g酒精。2.心理支持：老年心衰患者常因疾病困扰而出现焦虑、抑郁等心理问题，这些心理问题可进一步影响患者的治疗依从性和预后。因此，应加强对患者的心理支持，关心患者的心理状态，鼓励患者树立战胜疾病的信心。必要时，可请心理医生进行心理疏导和治疗。药物治疗1.利尿剂：是治疗老年心衰液体潴留的一线药物。通过促进尿液排出，减轻水肿和肺淤血，缓解呼吸困难等症状。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。袢利尿剂的利尿作用较强，适用于急性心衰和严重水肿患者；噻嗪类利尿剂作用相对较弱，适用于轻度水肿患者；保钾利尿剂可与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用，以防止低钾血症。使用利尿剂时应注意监测电解质平衡，避免出现低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：是治疗HFrEF的基石药物之一。ACEI可以抑制RAAS系统的激活，降低血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管、降低血压、减轻心脏前后负荷，改善心肌重构，延缓心衰的进展，降低死亡率和住院率。常用的ACEI有卡托普利、依那普利、贝那普利等。使用ACEI时应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。常见的不良反应有干咳、低血压、高钾血症等。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于不能耐受ACEI的患者，可选用ARB。ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥与ACEI相似的作用。常用的ARB有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。ARB的不良反应相对较少，干咳的发生率明显低于ACEI。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI是一种新型的抗心衰药物，它同时抑制血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶，具有扩张血管、利钠利尿、抑制心肌重构等多种作用。对于HFrEF患者，ARNI在降低心血管死亡和心衰住院风险方面优于ACEI。目前常用的ARNI是沙库巴曲缬沙坦，使用时应注意监测血压、血钾和肾功能。醛固酮受体拮抗剂（MRA）：MRA可以阻断醛固酮的作用，减少水钠潴留，抑制心肌纤维化和重构，改善心衰患者的预后。对于有症状的HFrEF患者，在使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂的基础上，可加用MRA。常用的MRA有螺内酯和依普利酮。使用MRA时应注意监测血钾，避免出现高钾血症。3.β受体阻滞剂：是治疗HFrEF的重要药物之一。β受体阻滞剂可以抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降低死亡率和住院率。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。使用β受体阻滞剂时应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。在用药过程中，应密切观察患者的心率、血压和心功能变化，避免出现心动过缓、低血压等不良反应。4.钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：近年来的研究表明，SGLT2i不仅可以降低2型糖尿病患者的血糖，还具有心血管保护作用。对于合并2型糖尿病的心衰患者，无论LVEF水平如何，均可使用SGLT2i治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。常用的SGLT2i有达格列净、恩格列净等。使用SGLT2i时应注意预防低血糖、泌尿生殖系统感染等不良反应。5.洋地黄类药物：洋地黄类药物可以增强心肌收缩力，减慢心率，对于伴有快速心房颤动的心衰患者尤为适用。常用的洋地黄类药物有地高辛。使用洋地黄类药物时应严格掌握适应证和禁忌证，注意监测血药浓度，避免出现洋地黄中毒。老年患者由于肝肾功能减退，对洋地黄类药物的耐受性降低，更容易发生中毒，应更加谨慎使用。6.其他药物伊伐布雷定：对于窦性心律、心率≥70次/分，在使用优化的药物治疗（包括β受体阻滞剂）后仍有症状的HFrEF患者，可加用伊伐布雷定。伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结的If电流，减慢心率，改善心肌氧供需平衡，降低心衰住院风险。左西孟旦：对于急性失代偿性心衰患者，左西孟旦可以增加心肌收缩力，扩张血管，改善患者的血流动力学状态和临床症状。左西孟旦一般通过静脉给药，使用时应注意监测血压和心电图。非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：对于HFrEF伴左束支传导阻滞（LBBB）、QRS波时限≥130ms且优化药物治疗后仍有症状的患者，CRT可改善心脏同步性，提高心输出量，降低死亡率和住院率。CRT是通过植入三腔起搏器，使左右心室同步收缩，从而改善心衰患者的心脏功能。2.植入式心律转复除颤器（ICD）：对于有猝死风险的HFrEF患者，如曾发生过心脏骤停、室性心动过速伴血流动力学不稳定等，ICD可在发生恶性心律失常时及时进行电除颤，挽救患者生命。ICD的植入应根据患者的具体情况，严格掌握适应证。3.心脏移植：对于终末期心衰患者，经优化的药物治疗和非药物治疗后仍无法改善症状，且预期寿命较短的患者，心脏移植是一种有效的治疗方法。但心脏移植受供体来源、手术风险和术后免疫排斥等因素的限制，应用范围相对较窄。4.机械循环辅助装置（MCSD）：对于药物治疗和其他非药物治疗无效的严重心衰患者，MCSD可作为一种短期或长期的支持治疗手段。常见的MCSD有左心室辅助装置（LVAD）和体外膜肺氧合（ECMO）等。LVAD可以部分或完全替代左心室的功能，为心脏提供辅助循环；ECMO主要用于急性呼吸循环衰竭的患者，为呼吸和循环提供支持。七、合并症的管理冠心病冠心病是老年心衰的常见病因之一。对于合并冠心病的心衰患者，应积极进行冠心病的治疗，包括药物治疗、冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等。药物治疗方面，应使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI等药物，以预防心肌梗死、改善心肌缺血和心脏功能。对于冠状动脉严重狭窄的患者，PCI或CABG可以改善心肌供血，缓解心绞痛症状，提高患者的生活质量和生存率。高血压高血压是老年心衰的重要危险因素之一。积极控制血压对于延缓心衰的进展、降低死亡率和住院率至关重要。老年高血压患者的血压控制目标应根据患者的具体情况个体化制定，一般建议收缩压控制在130140mmHg，舒张压控制在7090mmHg。降压药物的选择应优先考虑具有心脏保护作用的药物，如ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。对于血压难以控制的患者，可联合使用多种降压药物。糖尿病糖尿病与心衰相互影响，增加患者的心血管事件风险和死亡率。对于合并糖尿病的心衰患者，应积极控制血糖，同时选择对心血管系统有益的降糖药物。SGLT2i和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP1RA）具有心血管保护作用，可降低心衰住院和心血管死亡风险，推荐用于合并糖尿病的心衰患者。此外，应加强血糖监测，避免低血糖的发生。慢性肾脏疾病老年心衰患者常合并慢性肾脏疾病，两者相互影响，形成恶性循环。在治疗过程中，应密切监测肾功能和电解质变化，调整药物剂量。对于肾功能不全的患者，ACEI/ARB/ARNI、MRA等药物的使用应谨慎，避免出现高钾血症和血肌酐升高。当肾功能严重受损时，可能需要进行肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析）。肺部疾病老年心衰患者常合并COPD、哮喘等肺部疾病，这些肺部疾病可加重呼吸困难症状，影响心衰的治疗和预后。在治疗过程中，应同时治疗肺部疾病，使用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物缓解气道痉挛，改善通气功能。对于合并呼吸衰竭的患者，可能需要进行氧疗或机械通气支持。心律失常老年心衰患者常合并各种心律失常，如心房颤动、室性心律失常等。心律失常可加重心衰症状，增加血栓栓塞风险。对于合并心房颤动的心衰患者，应根据CHA2DS2VASc评分评估血栓栓塞风险，决定是否进行抗凝治疗。抗凝药物可选择华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。同时，应根据患者的具体情况选择合适的抗心律失常药物或进行导管消融治疗，控制心律失常的发作。八、随访和管理1.随访计划：老年心衰患者出院后应定期进行随访。一般建议出院后12周进行首次随访，主要评估患者的症状、体征、药物不良反应等情况，调整药物治疗方案。此后，每36个月进行一次全面随访，包括症状评估、体格检查、实验室检查（如NP、肝肾功能、电解质等）和影像学检查（如超声心动图）等，以了解患者的心衰控制情况和病情变化，及时调整治疗策略。2.患者教育：加强对老年心衰患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。教育内容包括疾病的病因、症状、治疗方法、药物的使用和注意事项、生活方式的调整等。指导患者正确测量体重、血压，记录症状变化，定期复诊。同时，告知患者在出现症状加重、体重突然增加等情况时应及时就医。3.多学科团队管理：老年心衰患者的管理需要多学科团队的参与，包括心血管内科医生、老年科医生、护士、营养师、康复治疗师等。多学科团队可以为患者提供全面、个性化的治疗和管理方案