《老年综合评估临床实践指南(2025版)》

《老年综合评估临床实践指南(2025版)》一、引言随着全球人口老龄化的加剧，老年人群体的健康问题日益受到关注。老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）作为一种多维度、跨学科的评估方法，旨在全面了解老年人的健康状况、功能状态、社会心理等方面，为制定个性化的治疗和照护计划提供依据。《老年综合评估临床实践指南（2025版）》在2020版的基础上，结合最新的研究成果和临床实践经验进行修订，以更好地指导临床医生开展老年综合评估工作。二、老年综合评估的定义与目的老年综合评估是由多学科团队（包括医生、护士、康复治疗师、营养师、心理师等）对老年人进行全面的评估，涵盖医学、功能、心理、社会等多个领域。其目的在于：1.全面了解老年人的健康状况，包括疾病诊断、共病情况、功能储备等。2.识别老年人潜在的健康问题和风险因素，如跌倒风险、营养不良风险、认知障碍等。3.制定个性化的治疗和照护计划，以提高老年人的生活质量、延缓功能衰退、降低并发症的发生风险。4.评估老年人的预后，为医疗决策提供参考。三、老年综合评估的适用人群1.年龄≥65岁的老年人，尤其是存在以下情况者：患有多种慢性疾病，病情复杂，需要综合管理。出现功能下降，如日常生活活动能力减退、行走困难等。存在认知障碍、精神心理问题。有跌倒、营养不良等风险因素。即将接受重大手术或侵入性检查。2.虽然年龄<65岁，但存在明显的功能减退或健康问题，需要多学科团队进行评估和管理的患者。四、老年综合评估的内容与方法（一）医学评估1.病史采集一般信息：包括年龄、性别、职业、婚姻状况等。现病史：详细询问当前疾病的发生、发展、治疗经过等。既往史：了解既往的疾病史、手术史、输血史等。家族史：询问家族中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。用药史：记录目前使用的所有药物，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等，注意药物的不良反应和药物相互作用。2.体格检查全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查。重点关注与老年人常见疾病相关的体征，如心血管系统的心脏杂音、肺部的啰音、神经系统的肌力、肌张力等。3.实验室检查常规检查：血常规、尿常规、生化检查（包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等）。根据患者的具体情况，选择进行其他检查，如凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物等。4.影像学检查胸部X线、心电图是常用的检查项目。根据病情需要，可进行超声检查（如腹部超声、心脏超声）、CT、MRI等检查。（二）功能评估1.日常生活活动能力（ADL）评估使用Barthel指数或Katz指数进行评估。Barthel指数包括进食、洗澡、穿衣、如厕等10项内容，总分100分，得分越高表示日常生活活动能力越好。Katz指数主要评估基本的日常生活活动，如洗澡、穿衣、如厕等6项内容，分为独立、部分依赖和完全依赖三个等级。2.工具性日常生活活动能力（IADL）评估采用Lawton工具性日常生活活动能力量表，评估内容包括使用电话、购物、做饭、做家务等8项内容，得分范围为08分，得分越低表示工具性日常生活活动能力越差。3.mobility功能评估采用TimedUpandGo（TUG）测试，让患者从椅子上站起，行走3米，转身返回坐下，记录所需时间。一般来说，TUG时间超过12秒提示mobility功能可能存在问题。也可使用Berg平衡量表评估患者的平衡能力，该量表包括14项内容，总分56分，得分越低表示平衡能力越差。（三）心理评估1.认知功能评估简易精神状态检查表（MMSE）是常用的筛查工具，评估内容包括定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力等，总分30分，得分低于24分提示可能存在认知障碍。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对轻度认知障碍的筛查更为敏感，评估内容包括注意力、执行功能、语言、记忆等8个方面，总分30分，得分低于26分提示可能存在认知障碍。2.情绪评估使用老年抑郁量表（GDS）评估老年人的抑郁情绪，该量表有15项和30项两个版本，得分越高表示抑郁程度越严重。医院焦虑抑郁量表（HADS）可同时评估焦虑和抑郁情绪，每个维度有7个项目，得分范围为021分，得分越高表示焦虑或抑郁程度越严重。（四）社会评估1.社会支持评估采用社会支持评定量表，评估内容包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度三个方面，总分1266分，得分越高表示社会支持越好。2.居住环境评估了解老年人的居住环境，包括住房条件、周边设施、是否存在安全隐患等。评估内容可包括楼梯、卫生间、照明等方面的情况。（五）营养评估1.主观全面评定法（SGA）由医生通过询问患者的饮食摄入、体重变化、胃肠道症状等情况进行综合评估，分为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。2.微型营养评定法（MNA）包括简易版（MNASF）和完整版（MNA）。MNASF有6个问题，得分范围为014分，得分≥12分表示营养良好，811分表示存在营养不良风险，≤7分表示营养不良。MNA完整版评估内容更全面，包括饮食、体重、身体活动等多个方面，总分30分，根据得分判断营养状况。五、老年综合评估的流程1.预约与准备患者或家属通过电话、网络等方式预约老年综合评估服务。评估团队提前了解患者的基本信息，准备评估所需的工具和表格。2.多学科团队评估患者到评估中心后，首先由护士进行基本信息采集和生命体征测量。医生进行详细的病史采集和体格检查，根据需要安排实验室检查和影像学检查。康复治疗师进行功能评估，心理师进行心理评估，营养师进行营养评估，社会工作者进行社会评估。各学科团队成员在评估过程中保持沟通和协作，及时交流评估结果。3.评估结果汇总与分析评估结束后，各学科团队成员共同讨论评估结果，对患者的健康状况进行全面分析。总结患者存在的问题和风险因素，制定个性化的治疗和照护计划。4.反馈与沟通向患者及其家属反馈评估结果和治疗建议，解释评估结果的意义和治疗计划的目的。听取患者及其家属的意见和需求，进行充分的沟通和交流。5.随访与调整定期对患者进行随访，了解治疗和照护计划的执行情况和效果。根据患者的病情变化和评估结果，及时调整治疗和照护计划。六、老年综合评估的质量控制1.人员培训对参与老年综合评估的人员进行专业培训，包括评估方法、评估工具的使用、多学科团队协作等方面的培训。定期组织考核，确保评估人员具备扎实的专业知识和技能。2.评估工具的标准化统一使用经过验证的评估工具，确保评估结果的准确性和可比性。定期对评估工具进行更新和维护，以适应临床实践的需要。3.质量监督与评估建立质量监督机制，定期对老年综合评估的质量进行检查和评估。分析评估过程中存在的问题，及时采取改进措施，提高评估质量。七、老年综合评估的临床应用1.疾病管理对于患有多种慢性疾病的老年人，老年综合评估可以帮助医生全面了解患者的病情，制定综合的治疗方案，提高治疗效果。例如，对于合并高血压、糖尿病、冠心病的老年人，通过评估患者的功能状态、认知功能、营养状况等，调整药物治疗方案，同时给予康复训练、营养支持等综合干预。2.手术风险评估在老年人进行重大手术前，老年综合评估可以评估患者的手术耐受性和风险，为手术决策提供参考。对于存在较高手术风险的患者，可以采取术前优化治疗、多学科团队协作等措施，降低手术风险。3.养老机构入住评估养老机构在接收老年人入住时，进行老年综合评估可以了解老年人的健康状况和照护需求，为制定个性化的照护计划提供依据。根据评估结果，将老年人分为不同的照护等级，提供相应的照护服务。4.居家照护指导对于居家养老的老年人，老年综合评估可以为家属提供居家照护指导，包括日常生活护理、康复训练、营养支持等方面的建议。帮