《儿科儿童遗尿症诊疗临床实践指南》

《儿科儿童遗尿症诊疗临床实践指南》儿童遗尿症指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间睡眠中不自主排尿，且持续3个月以上（非器质性疾病或其他生理状态导致）。根据病程分为原发性遗尿症（从未获得持续夜间控尿能力）和继发性遗尿症（曾有至少6个月夜间控尿能力后再次出现遗尿）；按伴随症状分为单症状性遗尿症（仅夜间遗尿，无日间排尿异常）和非单症状性遗尿症（合并日间尿频、尿急、尿失禁或排尿困难等）。一、诊断评估（一）病史采集需系统收集以下信息：①遗尿频率（夜间遗尿次数/周、是否每晚发生、是否有觉醒困难）；②起病年龄及病程（原发性或继发性）；③家族史（父母或同胞是否有遗尿史）；④日间排尿情况（尿频、尿急、尿线变细、排尿中断、尿后滴沥等）；⑤伴随症状（多饮多尿、便秘、腰骶部疼痛或感觉异常）；⑥心理社会因素（家庭环境变化、学业压力、创伤事件等）；⑦既往治疗史（行为干预、药物使用及疗效）。（二）体格检查重点关注：①腰骶部皮肤（是否存在毛发、凹陷、色素沉着，提示隐性脊柱裂可能）；②外生殖器（有无包茎、阴唇粘连、尿道外口狭窄）；③腹部触诊（膀胱充盈度、便秘相关肠型）；④神经系统（下肢肌力、肌张力、鞍区感觉、腱反射，排除神经源性膀胱）；⑤生长发育指标（身高、体重，评估是否存在内分泌异常）。（三）辅助检查1.基础检查：①尿常规（筛查尿路感染、糖尿病、尿崩症）；②尿比重（低比重提示尿浓缩功能异常）；③泌尿系统超声（评估膀胱残余尿量，残余尿量＞20%膀胱容量提示膀胱功能异常）。2.选择性检查：①尿培养（尿常规异常或反复尿路感染时）；②血电解质（长期遗尿或使用去氨加压素前）；③脊柱MRI（怀疑隐性脊柱裂或神经源性膀胱，如合并日间尿失禁、便秘、下肢感觉异常）；④尿流动力学（非单症状性遗尿或基础治疗无效时，评估膀胱逼尿肌功能、尿道阻力）。二、治疗原则以改善症状、减少并发症、提高生活质量为目标，遵循“个体化、分阶段”原则，优先排除器质性疾病，强调家庭参与和心理支持。（一）基础治疗1.生活方式调整：①液体管理：晚餐后限制饮水（尤其是含咖啡因或碳酸饮料），睡前2小时停止饮水；②规律作息：固定睡眠时间，避免过度疲劳；③饮食调节：减少高渗性食物（如腌制食品），改善便秘（增加膳食纤维摄入，必要时使用缓泻剂）。2.膀胱功能训练：适用于日间排尿异常患儿，包括：①延迟排尿：有尿意时主动憋尿510分钟，逐渐延长至30分钟，增加膀胱容量；②定时排尿：白天每23小时主动排尿，避免膀胱过度充盈。（二）行为疗法1.排尿日记：记录每日饮水时间/量、排尿时间/量、遗尿时间及是否觉醒，帮助分析遗尿模式。2.唤醒疗法：基于排尿日记确定患儿通常遗尿的时间（多在入睡后24小时），提前30分钟唤醒患儿至完全清醒后自主排尿，连续使用48周。需家长配合，避免强行拖拽或责备。（三）药物治疗1.去氨加压素（DDAVP）：一线药物，适用于单症状性遗尿或夜间多尿型（夜间尿量＞130%预计膀胱容量或夜间尿比重≤1.005）。口服剂型起始剂量0.2mg（5岁以上），睡前1小时服用，根据疗效调整至0.4mg（最大剂量）；鼻喷剂因全身吸收不稳定已较少推荐。治疗期间需严格限制睡前饮水（≤100ml），用药前及用药2周后监测血钠（＜130mmol/L需停药）。疗程3个月，有效者逐渐减量（每2周减1/4剂量），避免突然停药复发。2.抗胆碱能药物：适用于非单症状性遗尿（合并尿急、尿频、膀胱过度活动），常用奥昔布宁（0.2mg/kg/d，分2次）或托特罗定（2mg/d，5岁以上）。需注意口干、便秘等副作用，青光眼、严重胃肠功能障碍者禁用。3.其他药物：三环类抗抑郁药（如丙咪嗪）因心脏毒性风险，仅作为二线选择（5岁以上，12mg/kg/d，睡前服用），需监测心电图；甲氯芬酯（中枢神经兴奋剂）疗效证据不足，不推荐常规使用。（四）心理干预针对因遗尿产生自卑、焦虑的患儿，需联合心理科进行认知行为治疗（如正向强化，遗尿后不责备，遗尿减少时给予奖励）；家庭治疗重点在于调整家长预期，避免将遗尿视为“行为问题”，减少患儿心理压力。三、特殊情况处理1.继发性遗尿症：需优先治疗原发病（如尿路感染需抗感染24周，糖尿病控制血糖，神经源性膀胱需泌尿外科/神经科协同管理）。2.合并睡眠呼吸暂停：肥胖或腺样体肥大患儿需多导睡眠监测，确诊后予持续气道正压通气或手术治疗，改善夜间觉醒障碍。3.难治性遗尿：基础治疗+药物联合无效者，需重新评估诊断（是否遗漏神经源性膀胱、尿崩症），或尝试联合治疗（如去氨加压素+抗胆碱能药物），必要时转诊至遗尿专科。四、随访与预后治疗后每46周随访，评估遗尿频率（建议使用“遗尿日记”量化）、