《儿科儿童支气管扩张诊疗临床实践指南》

《儿科儿童支气管扩张诊疗临床实践指南》儿童支气管扩张是由于反复气道感染或炎症导致支气管壁结构破坏，引起不可逆的支气管扩张和变形的慢性呼吸道疾病。其病理基础为支气管壁平滑肌、弹性纤维和软骨等支撑结构受损，导致支气管持久扩张。儿童支气管扩张与成人在病因、临床表现及治疗策略上存在差异，需结合儿童生长发育特点制定个性化诊疗方案。一、病因与发病机制儿童支气管扩张病因复杂，可分为先天性和获得性两类。先天性因素包括：①原发性纤毛运动障碍（PCD），因纤毛超微结构异常（如动力臂缺失）导致黏液清除功能障碍，约占儿童支气管扩张的5%10%；②囊性纤维化（CF），由CFTR基因突变引起氯离子转运异常，导致气道黏液高黏稠度，欧美国家儿童支气管扩张中CF占比可达30%50%；③免疫缺陷病，如X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）、常见变异型免疫缺陷病（CVID），因抗体生成不足易反复感染；④先天性气道发育异常，如气管支气管软化、支气管肺隔离症等。获得性因素主要与反复或严重呼吸道感染相关：①感染后支气管扩张，常见病原体包括腺病毒（尤其3、7型）、麻疹病毒、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌（NTM）、肺炎支原体及铜绿假单胞菌等；②气道阻塞，如吸入异物、支气管内肿瘤或肿大淋巴结压迫；③胃食管反流（GERD），酸性胃内容物反复吸入诱发气道炎症；④过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），多见于哮喘患儿，曲霉抗原诱发I型和III型超敏反应，导致气道损伤。二、临床表现儿童支气管扩张临床表现呈慢性、进行性特点，核心症状为慢性湿性咳嗽（持续≥8周），痰量因年龄而异，婴幼儿可表现为“阵发性痉挛性咳嗽伴痰鸣”，年长儿可咯黄色或绿色脓痰。约50%患儿有反复同一部位肺炎史，发热多见于急性加重期。部分患儿出现咯血（儿童发生率低于成人，多为痰中带血）、活动后气促及生长发育迟缓（长期消耗导致营养摄入不足）。晚期可出现杵状指（趾）、胸廓畸形（如桶状胸）及肺功能下降相关表现（如活动耐力降低）。不同病因患儿临床表现存在差异：PCD患儿常合并鼻窦炎（90%）、中耳炎及内脏转位（50%，即Kartagener综合征）；CF患儿多有胎粪性肠梗阻史、脂肪泻（胰腺外分泌功能不全）及汗液氯化物升高；免疫缺陷患儿易发生机会性感染（如卡氏肺孢子菌肺炎）；GERD相关患儿咳嗽常于平卧位或进餐后加重。三、诊断标准与评估（一）临床诊断线索慢性湿性咳嗽≥8周，伴以下1项或多项：反复同一部位肺炎、咯痰（尤其脓痰）、杵状指、生长发育迟缓、阳性家族史（如CF、PCD）或基础疾病史（如免疫缺陷、哮喘）。（二）影像学检查高分辨率CT（HRCT）为确诊金标准。儿童HRCT需采用低剂量方案（辐射剂量≤1mGy），扫描层厚12mm，重点观察支气管形态。典型表现包括：①支气管内径＞伴行肺动脉直径（“印戒征”）；②支气管壁增厚（“轨道征”）；③囊状扩张（支气管末端呈囊袋状）；④支气管远端扩张（正常支气管由近端向远端逐渐变细，扩张时远端反而增粗）。病变多累及双肺下叶（尤其左肺下叶）及右肺中叶。（三）病因学检查1.感染筛查：急性加重期留取深部痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）行细菌（需氧+厌氧）、真菌（曲霉抗原/培养）、结核分枝杆菌（涂片+核酸扩增）及病毒（呼吸道病毒PCR）检测；慢性期注意NTM筛查（BALF分枝杆菌培养+菌种鉴定）。2.免疫功能评估：测定血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及IgG亚类，必要时检测T细胞亚群（CD3、CD4、CD8）、补体（C3、C4）及疫苗应答试验（如接种肺炎球菌疫苗后抗体滴度）。3.CF筛查：≥6月龄患儿行汗液氯化物试验（≥60mmol/L为阳性），阳性者行CFTR基因检测（至少检测23个常见突变）。4.纤毛功能检查：鼻黏膜或支气管黏膜活检行透射电镜观察纤毛超微结构（如动力臂缺失、微管排列异常）；鼻呼出气一氧化氮（nNO）检测（PCD患儿nNO＜77nL/min，正常儿童＞100nL/min）。5.其他：怀疑GERD时行24小时食管pH阻抗监测；气道阻塞者行支气管镜检查（除外异物、狭窄或肿瘤）。（四）肺功能评估5岁以上患儿可行肺通气功能检查，典型表现为阻塞性通气障碍（FEV1/FVC＜70%），部分合并限制性改变（肺总量下降）。残气量（RV）/肺总量（TLC）比值升高反映气道陷闭。婴幼儿可通过潮气呼吸肺功能或脉冲震荡肺功能（IOS）评估气道阻力。四、治疗策略（一）急性加重期管理目标为控制感染、促进排痰、缓解症状及预防并发症。1.抗感染治疗：根据病原学结果选择抗生素，无病原学证据时经验性覆盖常见病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。轻中度加重首选阿莫西林克拉维酸钾（8090mg/kg/d，分2次）或二代头孢（如头孢丙烯15mg/kg/d，分2次）；重度或反复感染（尤其有铜绿假单胞菌定植史）需联合抗假单胞菌药物，如哌拉西林他唑巴坦（200300mg/kg/d，分4次）或头孢他啶（100150mg/kg/d，分3次），必要时联合氨基糖苷类（如妥布霉素7.5mg/kg/d，分3次，需监测血药浓度及听力）。疗程通常24周，需结合临床症状、炎症指标（CRP、PCT）及影像学改善情况调整。2.气道廓清：①雾化吸入：3%7%高渗盐水（4mL/次，2次/日）稀释痰液，需联合β2受体激动剂（如沙丁胺醇2.5mg/次）预防支气管痉挛；②胸部物理治疗：婴幼儿采用“叩击振动体位引流”（每次1520分钟，23次/日），学龄儿童可使用正压呼气（PEP）装置或高频胸壁震荡仪；③支气管镜治疗：大量脓痰阻塞或肺不张时，行支气管镜下吸痰及局部灌洗（灌洗液用生理盐水+α糜蛋白酶5mg）。3.炎症控制：合并哮喘或气道高反应者，吸入布地奈德（200400μg/次，2次/日）；重症患儿短期口服泼尼松（12mg/kg/d，疗程≤7天），避免长期使用。4.咯血处理：少量咯血（＜5mL/次）予卧床休息、卡洛磺钠（10mg/kg/d，分2次静脉滴注）；大咯血（＞15mL/次或24小时＞30mL）需紧急处理：保持侧卧位，静脉使用垂体后叶素（0.1U/kg/h）或氨甲环酸（10mg/kg/次，3次/日），必要时行支气管动脉栓塞术。（二）稳定期管理目标为减少急性加重、改善肺功能及生活质量。1.长期气道廓清：制定家庭气道管理计划，每日至少1次胸部物理治疗（根据年龄选择方法）；高渗盐水雾化（3%，4mL/次，2次/日）长期使用可减少加重频率（证据等级B）。2.控制基础疾病：①CF患儿：使用CFTR调节剂（如依伐卡托，适用于G551D突变），胰酶替代治疗（脂肪餐时予20004000U脂肪酶/kg）；②免疫缺陷患儿：XLA予静脉注射免疫球蛋白（IVIG，400600mg/kg/月，维持血清IgG＞5g/L）；③GERD患儿：予质子泵抑制剂（如奥美拉唑1mg/kg/d，早餐前顿服）联合体位干预（睡眠时抬高床头30°）。3.预防感染：每年接种流感疫苗，2岁以上接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）；铜绿假单胞菌定植者，每月口服环丙沙星（15mg/kg/次，2次/日，疗程5天）可减少加重（证据等级B）。4.营养支持：保证热量摄入（推荐120%150%基础代谢率），补充维生素D（400800IU/d）及锌（510mg/d）；体重指数（BMI）＜第10百分位者，予口服营养补充剂（如短肽型肠内营养粉）。5.肺康复：5岁以上患儿进行呼吸训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸），鼓励每日30分钟有氧运动（如步行、游泳），避免剧烈运动诱发咳嗽。五、随访与预后所有患儿需建立随访档案，每36个月评估：①症状评分