《妇产科不孕不育症诊疗管理指南(2025版)》

《妇产科不孕不育症诊疗管理指南(2025版)》一、引言不孕不育症是妇产科常见的问题之一，对个人、家庭和社会都带来了诸多影响。为了规范妇产科不孕不育症的诊疗管理，提高诊疗水平，改善患者的生育结局，特制定本《妇产科不孕不育症诊疗管理指南（2025版）》。本指南基于循证医学证据，结合临床实践经验，旨在为妇产科医师在不孕不育症的诊断、治疗和管理过程中提供科学、合理的指导。二、定义与流行病学（一）定义不孕不育症是指夫妇双方有正常性生活，未采取避孕措施，同居1年及以上而未能受孕。其中，原发性不孕指从未受孕；继发性不孕指曾经有过妊娠，之后未避孕连续1年以上未孕。（二）流行病学不孕不育症的发病率呈逐年上升趋势，全球范围内约有10%15%的夫妇受到不孕不育问题的困扰。在我国，不孕不育症的发病率约为12%15%，且城市地区高于农村地区。其发病与多种因素有关，包括年龄、生活方式、环境因素、生殖系统疾病等。三、病因与发病机制（一）女性因素1.排卵障碍排卵障碍是女性不孕的常见原因之一，约占女性不孕的25%30%。常见的导致排卵障碍的疾病包括多囊卵巢综合征（PCOS）、高泌乳素血症、早发性卵巢功能不全（POI）、卵巢早衰（POF）等。PCOS患者由于下丘脑垂体卵巢轴调节功能异常，导致雄激素水平升高，卵泡发育异常，无排卵或稀发排卵。高泌乳素血症可抑制促性腺激素的分泌，影响卵泡发育和排卵。2.输卵管因素输卵管因素也是女性不孕的重要原因，约占女性不孕的20%30%。输卵管堵塞、粘连、积水等病变可阻碍精子与卵子的结合或受精卵的运输。常见的病因包括盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、输卵管先天性发育异常等。盆腔炎性疾病可引起输卵管黏膜粘连、管腔狭窄或堵塞，导致输卵管功能受损。3.子宫因素子宫是孕育胎儿的场所，子宫的形态、结构和功能异常均可影响受孕。常见的子宫因素包括子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、宫腔粘连等。子宫畸形如纵隔子宫、双角子宫等可影响受精卵的着床和发育；子宫肌瘤可压迫输卵管开口或影响子宫收缩，导致不孕或流产；宫腔粘连可破坏子宫内膜的完整性，影响受精卵着床。4.宫颈因素宫颈因素导致的不孕相对较少，约占女性不孕的5%10%。宫颈黏液的量、性状和酸碱度对精子的存活和穿透有重要影响。宫颈狭窄、粘连、慢性宫颈炎等可导致宫颈黏液异常，阻碍精子进入宫腔。（二）男性因素1.精液异常精液异常是男性不孕的主要原因，包括少精子症、弱精子症、畸精子症、无精子症等。导致精液异常的原因包括内分泌因素、生殖系统感染、精索静脉曲张、环境因素、遗传因素等。内分泌失调如促性腺激素缺乏可影响精子的生成；生殖系统感染如附睾炎、前列腺炎等可影响精子的活力和质量；精索静脉曲张可导致睾丸局部温度升高、缺氧，影响精子的生成和发育。2.性功能障碍性功能障碍包括勃起功能障碍、早泄、不射精等，可导致精子无法正常进入女性生殖道，从而引起不孕。性功能障碍的原因包括心理因素、器质性疾病、药物因素等。心理压力过大、焦虑、抑郁等心理因素可导致勃起功能障碍；糖尿病、高血压等器质性疾病可影响阴茎的血液供应和神经传导，导致性功能障碍。（三）男女双方因素1.免疫因素免疫因素在不孕不育症中也占有一定比例，包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等。抗精子抗体可与精子结合，阻碍精子与卵子的结合；抗子宫内膜抗体可影响子宫内膜的容受性，导致受精卵着床失败。2.不明原因不孕经过全面的检查，仍有10%20%的不孕夫妇找不到明确的病因，称为不明原因不孕。不明原因不孕可能与免疫因素、卵子和精子的质量、受精过程异常等有关。四、诊断（一）病史采集详细询问夫妇双方的病史，包括婚育史、性生活史、既往疾病史、手术史、家族史等。了解女方的月经周期、经期、经量、痛经等情况，以及男方的精液检查情况。同时，询问夫妇双方的生活方式，如吸烟、饮酒、作息规律等。（二）体格检查1.女性体格检查包括全身检查和妇科检查。全身检查主要评估患者的一般健康状况，如身高、体重、血压、心率等。妇科检查包括外阴、阴道、宫颈、子宫、附件的检查，了解生殖器官的形态、大小、位置及有无异常。同时，注意检查第二性征的发育情况。2.男性体格检查包括全身检查和男科检查。全身检查评估患者的一般健康状况。男科检查主要检查阴茎、睾丸、附睾、精索等生殖器官的发育情况，有无畸形、肿块、压痛等。同时，检查第二性征的发育情况。（三）实验室检查1.女性实验室检查（1）性激素六项检查：包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）。在月经周期的第25天进行检查，可了解卵巢的基础功能。FSH升高提示卵巢储备功能下降；PRL升高可能与高泌乳素血症有关。（2）甲状腺功能检查：包括甲状腺激素（T₃、T₄）和促甲状腺激素（TSH）。甲状腺功能异常可影响排卵和受孕，因此对于不孕女性应常规进行甲状腺功能检查。（3）抗苗勒管激素（AMH）检查：AMH是反映卵巢储备功能的重要指标，不受月经周期的影响。AMH水平降低提示卵巢储备功能下降。（4）输卵管通畅检查：常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影（HSG）、腹腔镜下输卵管通液术等。HSG是目前诊断输卵管通畅性的常用方法，可清晰显示输卵管的形态、走行和通畅情况。（5）其他检查：根据患者的具体情况，还可进行染色体检查、自身抗体检查等。2.男性实验室检查（1）精液分析：是评估男性生育能力的重要方法，包括精液量、精子浓度、精子活力、精子形态等指标。精液分析应在禁欲27天后进行，至少检查2次。（2）内分泌检查：包括FSH、LH、T、PRL等。内分泌异常可影响精子的生成，因此对于精液异常的男性应进行内分泌检查。（3）染色体检查：对于无精子症、严重少精子症等患者，应进行染色体检查，以排除染色体异常导致的不孕。（4）其他检查：根据患者的具体情况，还可进行生殖系统超声检查、精浆生化检查等。（四）影像学检查1.女性影像学检查（1）超声检查：是妇产科常用的检查方法，可观察子宫和卵巢的形态、大小、结构及卵泡发育情况。经阴道超声检查可更清晰地显示盆腔器官的情况，对于诊断子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合征等有重要价值。（2）磁共振成像（MRI）：对于诊断子宫畸形、子宫腺肌病等有较高的准确性，尤其是对于一些复杂的子宫病变，MRI能提供更详细的信息。2.男性影像学检查生殖系统超声检查可观察睾丸、附睾、精索等结构，对于诊断精索静脉曲张、睾丸发育不良等有重要意义。（五）特殊检查1.腹腔镜检查腹腔镜检查可直接观察盆腔内器官的情况，如子宫、卵巢、输卵管的形态、有无粘连、子宫内膜异位症病灶等。对于不明原因不孕、输卵管因素不孕等患者，腹腔镜检查可明确病因，并可同时进行手术治疗。2.宫腔镜检查宫腔镜检查可直接观察宫腔内的情况，如子宫内膜的形态、有无息肉、粘连等。对于子宫因素不孕的患者，宫腔镜检查可明确诊断，并可进行相应的治疗。五、治疗（一）一般治疗1.生活方式调整建议夫妇双方保持健康的生活方式，均衡饮食，适量运动，戒烟限酒，避免熬夜，减轻压力。女性应控制体重，避免过度肥胖或消瘦，肥胖可影响排卵和受孕，而过度消瘦可导致内分泌失调。2.心理干预不孕不育症患者往往承受着较大的心理压力，心理因素可影响内分泌和生殖功能。因此，应给予患者心理支持和疏导，必要时可寻求心理医生的帮助。（二）女性治疗1.排卵障碍的治疗（1）药物促排卵治疗：常用的促排卵药物有克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等。克罗米芬是一线促排卵药物，适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵患者。来曲唑具有促排卵作用，且副作用较小，近年来应用逐渐增多。促性腺激素适用于克罗米芬治疗无效或下丘脑垂体性无排卵患者。（2）手术治疗：对于药物治疗无效的多囊卵巢综合征患者，可考虑手术治疗，如腹腔镜下卵巢打孔术等。但手术治疗可能会引起盆腔粘连等并发症，应谨慎选择。2.输卵管因素的治疗（1）手术治疗：对于输卵管堵塞、粘连等病变，可根据病情选择输卵管吻合术、输卵管造口术、输卵管整形术等。手术治疗的效果取决于输卵管病变的程度和部位。对于轻度输卵管粘连，手术治疗后受孕率较高；对于严重的输卵管病变，手术治疗效果可能不理想。（2）辅助生殖技术：对于手术治疗无效或输卵管严重毁损的患者，可考虑采用辅助生殖技术，如体外受精胚胎移植（IVFET）。3.子宫因素的治疗（1）手术治疗：对于子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、宫腔粘连等疾病，可根据病情选择手术治疗。子宫肌瘤可采用肌瘤切除术；子宫腺肌病可采用病灶切除术；子宫内膜息肉可通过宫腔镜下息肉切除术治疗；宫腔粘连可在宫腔镜下进行粘连分离术。（2）药物治疗：对于一些不宜手术的子宫疾病，可采用药物治疗，如使用孕激素治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。4.宫颈因素的治疗对于宫颈狭窄、粘连等病变，可采用宫颈扩张术治疗。对于慢性宫颈炎，可根据病情选择药物治疗或物理治疗。（三）男性治疗1.精液异常的治疗（1）药物治疗：根据精液异常的原因，可采用相应的药物治疗。对于内分泌因素导致的精液异常，可使用促性腺激素、雄激素等药物治疗；对于生殖系统感染导致的精液异常，可使用抗生素治疗；对于精索静脉曲张导致的精液异常，可使用改善微循环的药物治疗。（2）手术治疗：对于精索静脉曲张患者，可采用精索静脉高位结扎术治疗。手术治疗可改善睾丸的血液循环，提高精子质量。（3）辅助生殖技术：对于严重少精子症、弱精子症、无精子症等患者，可根据情况选择卵胞浆内单精子注射（ICSI）等辅助生殖技术。2.性功能障碍的治疗（1）心理治疗：对于心理因素导致的性功能障碍，可采用心理治疗，如心理咨询、性心理治疗等。（2）药物治疗：对于器质性性功能障碍，可根据病因选择相应的药物治疗。如勃起功能障碍可使用西地那非等药物治疗；早泄可使用达泊西汀等药物治疗。（四）男女双方因素治疗1.免疫因素的治疗对于免疫性不孕患者，可采用避孕套避孕36个月，减少抗精子抗体的产生。同时，可使用免疫抑制剂治疗，但免疫抑制剂的副作用较大，应谨慎使用。2.不明原因不孕的治疗对于不明原因不孕患者，可先进行期待治疗，指导夫妇在排卵期同房。经过36个周期的期待治疗仍未受孕者，可考虑采用促排卵治疗、宫腔内人工授精（IUI）等治疗方法。对于IUI治疗36个周期仍未受孕者，可考虑采用IVFET等辅助生殖技术。（五）辅助生殖技术1.宫腔内人工授精（IUI）IUI是将处理后的精子通过导管注入女性宫腔内，以提高受孕率。适用于男性轻度少精子症、弱精子症、性功能障碍，女性宫颈因素不孕、不明原因不孕等。IUI治疗一般在女方排卵前后进行，每个周期可进行12次。2.体外受精胚胎移植（IVFET）IVFET是将卵子和精子取出体外，在体外培养皿中受精并发育成胚胎，然后将胚胎移植到女性子宫内。适用于输卵管因素不孕、排卵障碍经药物治疗无效、子宫内膜异位症、男性严重少精子症、弱精子症、不明原因不孕等。IVFET治疗过程包括促排卵、取卵、体外受精、胚胎培养、胚胎移植等步骤。3.卵胞浆内单精子注射（ICSI）ICSI是将单个精子直接注射到卵子胞浆内，使其受精。适用于严重少精子症、弱精子症、梗阻性无精子症等。ICSI技术可提高受精率，对于男性因素导致的不孕有较好的治疗效果。六、随访与管理（一）随访内容对不孕不育症患者进行定期随访，了解治疗效果、受孕情况及妊娠结局。随访内容包括患者的月经情况、性生活情况、药物不良反应等。对于接受辅助生殖技术治疗的患者，要密切关注胚胎着床情况、妊娠并发症等。（二）随访时间治疗期间，根据治疗方案定期随访。如促排卵治疗患者，在用药期间应定期进行超声检查和性激素测定，观察卵泡发育情况；IVFET治疗患者，在胚胎移植后14天左右进行血βhCG检查，确定是否妊娠。妊娠后，按照产科常规进行随访。（三）健康指导在随访过程中，为患者提供健康指导，包括孕期保健、营养指导、心理支持等。告知患者孕期注意事项，如避免接触有害物质、定期产检等。对于未受孕的患者，鼓励其继续积极治疗，调整心态，保持健康的生活方式。七、质量控制与持续改进（一）质量控制指标建立不孕不育症诊疗质量控制指标体系，包括诊断符合率、治疗有效率、妊娠率、活产率等。定期对诊疗质量进行评估，分析各项指标的变化情况，及时发现问题并采取相应的措施。（二）持续改进措施根据质量控制评估结果，制定持续改进措施。加强医务人员的培