《妇科恶性肿瘤围术期管理指南(2025版)》

《妇科恶性肿瘤围术期管理指南(2025版)》一、引言妇科恶性肿瘤主要包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等，是严重威胁女性健康和生命的疾病。手术是大多数妇科恶性肿瘤的主要治疗手段，围术期管理对于保障手术成功、减少并发症、促进患者康复至关重要。《妇科恶性肿瘤围术期管理指南（2025版）》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的围术期管理建议，以提高妇科恶性肿瘤患者的治疗效果和生活质量。二、术前评估（一）一般状况评估1.病史采集：详细询问患者的个人史、家族史、既往疾病史、过敏史等。了解患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及这些疾病的治疗情况和控制水平。家族史中重点关注是否有妇科恶性肿瘤或其他肿瘤的遗传倾向。2.体格检查：进行全面的体格检查，包括生命体征、全身浅表淋巴结、心肺听诊、腹部触诊等。妇科检查是重点，包括外阴、阴道、宫颈、子宫及附件的检查，评估肿瘤的大小、位置、活动度、与周围组织的关系等。3.实验室检查常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型等，以了解患者的一般血液学和生化指标，评估患者的凝血状态和肝肾功能储备。肿瘤标志物检查：常用的妇科肿瘤标志物如CA125、CA199、CEA、AFP、SCC等，对于卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等的诊断、病情监测和预后评估有重要意义。传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，以防止交叉感染，同时为手术及后续治疗提供安全保障。4.影像学检查超声检查：经阴道超声或经腹部超声可清晰显示子宫、附件的形态、结构，发现肿瘤的存在，并初步判断肿瘤的性质、大小、位置等。对于卵巢肿瘤，还可观察肿瘤内部的血流情况。CT检查：胸部CT用于排查肺部转移，腹部及盆腔CT可更准确地显示肿瘤的大小、范围、与周围组织器官的关系，以及有无淋巴结转移等。MRI检查：对于软组织的分辨能力优于CT，在判断宫颈癌的宫旁浸润、子宫内膜癌的肌层浸润深度等方面有独特优势。PETCT检查：对于判断肿瘤的分期、寻找潜在的转移病灶有重要价值，尤其适用于怀疑有远处转移的患者。（二）心肺功能评估1.心电图：常规心电图检查可发现心律失常、心肌缺血等心脏疾病。对于有心脏病史或心电图异常的患者，可能需要进一步进行24小时动态心电图监测（Holter）。2.心脏超声：评估心脏的结构和功能，测量左心室射血分数（LVEF）等指标，了解患者的心脏储备功能。对于有心脏基础疾病或年龄较大的患者，心脏超声检查尤为重要。3.肺功能检查：包括肺活量、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）等指标，评估患者的肺通气功能。对于有慢性肺部疾病、吸烟史或年龄较大的患者，肺功能检查有助于判断患者对手术及麻醉的耐受性。（三）营养状况评估1.主观全面评定法（SGA）：通过询问患者的饮食摄入、体重变化、胃肠道症状等方面，对患者的营养状况进行主观评估。分为A（营养良好）、B（轻至中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。2.客观指标评估：检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标，了解患者的蛋白质营养状况。体重指数（BMI）也是常用的评估指标，BMI＜18.5kg/m²提示营养不良。（四）心理评估妇科恶性肿瘤患者往往承受着巨大的心理压力，可能出现焦虑、抑郁等心理问题。通过问卷调查、访谈等方式对患者进行心理评估，了解患者的心理状态，及时发现心理问题并给予相应的心理干预。三、术前准备（一）一般准备1.健康教育：向患者及家属详细介绍疾病的诊断、治疗方案、手术过程、可能出现的并发症等信息，使患者及家属对手术有充分的了解，减轻其焦虑和恐惧情绪，提高患者的依从性。2.皮肤准备：手术前一天进行手术区域的皮肤清洁和备皮，范围包括腹部、会阴部及大腿上1/3皮肤。注意动作轻柔，避免损伤皮肤。3.胃肠道准备饮食调整：术前12天给予清淡、易消化的半流质饮食，术前12小时禁食，46小时禁水，以减少术中呕吐和误吸的风险。肠道清洁：根据手术方式和患者情况，可选择口服缓泻剂、灌肠等方法进行肠道清洁。对于涉及肠道的手术，可能需要更严格的肠道准备，如术前3天开始口服抗生素，以减少肠道细菌数量。4.阴道准备：对于宫颈癌、子宫内膜癌等手术，术前3天开始进行阴道冲洗或擦洗，每天12次，以减少阴道细菌数量，降低术后感染的风险。（二）特殊准备1.纠正基础疾病高血压：术前应将血压控制在相对稳定的水平，一般收缩压控制在140160mmHg，舒张压控制在90100mmHg。根据患者的具体情况，调整降压药物的剂量和种类。糖尿病：控制血糖水平，空腹血糖一般控制在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。对于口服降糖药控制不佳的患者，可能需要改为胰岛素治疗。心脏病：对于有心脏病史的患者，术前应请心内科医生会诊，评估心脏功能，调整治疗方案，改善心脏状况，降低手术风险。2.备血：根据手术的预计出血量和患者的贫血情况，准备适量的同型红细胞悬液、血浆等血液制品，以保证手术中输血的需要。3.预防性抗生素应用：对于清洁污染手术和污染手术，术前0.52小时内静脉滴注预防性抗生素，以预防手术切口感染和盆腔感染。抗生素的选择应根据常见病原菌和当地的耐药情况合理选用。四、手术期管理（一）麻醉管理1.麻醉方式选择：根据手术方式、患者的身体状况和意愿等因素综合考虑麻醉方式。常见的麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻硬膜外联合麻醉等。对于大多数妇科恶性肿瘤手术，全身麻醉是常用的选择，它可以提供良好的手术条件，保证患者的舒适度和安全性。2.麻醉监测：在麻醉过程中，持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，以及心电图、呼气末二氧化碳分压等指标，及时发现并处理麻醉相关的并发症。3.麻醉苏醒管理：手术结束后，应在麻醉恢复室密切观察患者的麻醉苏醒情况，待患者意识清醒、呼吸平稳、生命体征稳定后，再送回病房。（二）手术操作要点1.手术团队协作：手术团队成员包括手术医生、助手、麻醉医生、护士等，应密切协作，确保手术的顺利进行。手术医生应具备熟练的手术技巧和丰富的临床经验，严格遵守手术操作规范。2.肿瘤切除原则：遵循无瘤原则，尽量减少肿瘤细胞的播散。手术中应先处理远处淋巴结和血管，再切除肿瘤，避免挤压肿瘤。对于可以切除的肿瘤，应尽量完整切除，包括肿瘤的原发灶和转移灶。3.淋巴结清扫：根据肿瘤的分期和病理类型，决定是否进行淋巴结清扫。对于宫颈癌、子宫内膜癌等，盆腔淋巴结清扫是重要的手术步骤之一，但应注意避免损伤周围的神经、血管等组织。4.止血和缝合：手术中应及时、有效地止血，减少术中出血。缝合时应注意组织的对合和张力，避免出现切口裂开等并发症。（三）术中监测与处理1.生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理术中的异常情况，如低血压、高血压、心律失常等。2.液体管理：根据患者的失血量、生理需要量等情况合理补充液体，维持患者的血容量和水电解质平衡。避免过度补液导致肺水肿等并发症，也应防止补液不足引起低血压和组织灌注不良。3.输血管理：根据患者的血红蛋白水平和失血情况决定是否输血。输血应严格掌握指征，避免不必要的输血，以减少输血相关的并发症。五、术后管理（一）一般监测与护理1.生命体征监测：术后应密切监测患者的生命体征，每1530分钟记录一次，直至患者生命体征稳定。观察患者的意识状态、面色、尿量等情况，及时发现并处理术后的早期并发症。2.伤口护理：保持手术切口清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。定期更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则。对于有引流管的患者，应保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，如有异常应及时报告医生。3.体位与活动：术后患者应根据麻醉方式和手术情况采取合适的体位。全身麻醉未清醒的患者应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。清醒后可根据患者的耐受情况逐渐抬高床头，鼓励患者早期活动，以促进胃肠蠕动恢复，防止肺部并发症和下肢深静脉血栓形成。4.饮食管理：术后患者的饮食应根据手术方式和胃肠功能恢复情况逐渐调整。一般术后禁食68小时，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后，可先给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食、软食和普食。饮食应富含营养、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。（二）并发症的观察与处理1.出血：术后出血是常见的并发症之一，可表现为阴道出血、腹腔内出血等。应密切观察患者的阴道出血量、腹部体征和生命体征，如发现阴道出血量增多、腹痛加剧、血压下降等情况，应及时进行检查和处理。少量出血可通过保守治疗，如使用止血药物、输血等；大量出血可能需要再次手术止血。2.感染：包括手术切口感染、盆腔感染、肺部感染等。术后应密切观察患者的体温、血常规等指标，以及切口和引流液的情况。如出现发热、切口红肿、疼痛、引流液浑浊等症状，应及时进行细菌培养和药敏试验，根据结果选用敏感的抗生素进行治疗。3.泌尿系统并发症：常见的泌尿系统并发症包括尿潴留、尿路感染等。术后应鼓励患者尽早自行排尿，对于出现尿潴留的患者，可采取诱导排尿、热敷下腹部等方法，必要时进行导尿。留置导尿管期间，应注意保持导尿管通畅，定期更换导尿管和尿袋，预防尿路感染。4.下肢深静脉血栓形成（DVT）：妇科恶性肿瘤患者术后发生DVT的风险较高。应鼓励患者早期活动，对于高危患者，可使用下肢静脉泵、弹力袜等物理预防措施，必要时给予药物预防，如低分子肝素等。如患者出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张等症状，应高度怀疑DVT，及时进行下肢血管超声检查，确诊后给予相应的治疗，如抗凝治疗等。（三）营养支持对于术后患者，尤其是存在营养不良或手术创伤较大的患者，应给予适当的营养支持。可通过肠内营养或肠外营养的方式补充营养物质，以促进患者的康复。肠内营养是首选的营养支持方式，它符合生理需求，有助于维持肠道黏膜的完整性和功能。（四）心理支持术后患者可能会因为身体的不适、对疾病预后的担忧等原因出现心理问题。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。六、康复与随访（一）康复指导1.运动康复：根据患者的身体恢复情况，制定个性化的运动康复计划。早期可进行床上翻身、四肢活动等简单运动，逐渐过渡到床边坐立、行走等活动。随着身体的恢复，可增加运动的强度和时间，如散步、瑜伽、太极拳等。运动康复有助于提高患者的身体素质和免疫力，促进身体的康复。2.性生活指导：对于有性生活需求的患者，应在医生的指导下逐渐恢复性生活。一般建议在术后23个月，待身体恢复良好、切口愈合后再开始性生活。性生活时应注意卫生，避免过度用力。3.日常生活注意事项：患者应注意休息，避免劳累和熬夜。保持良好的生活习惯，戒烟限酒。注意个人卫生，尤其是会阴部的清洁，勤换内裤。（二）随访计划1.随访时间：术后2年内每36个月随访一次，25年内每612个月随访一次，5年后每年随访一次。2.随访内容病史询问：了解患者的症状、生活质量、治疗依从性等情况。体格检查：包