《妇科盆腔炎性疾病诊疗指南(2025版)》

《妇科盆腔炎性疾病诊疗指南(2025版)》一、前言盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。PID若未能得到及时、彻底治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作等后遗症，严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实际情况，制定了2025版妇科盆腔炎性疾病诊疗指南，旨在为临床医生提供更科学、规范的诊疗决策依据。二、流行病学PID在女性人群中具有较高的发病率。其发病与多种因素有关，年龄是重要因素之一，年轻女性由于性活动频繁且宫颈柱状上皮生理性向外移位，抵御病原体能力较差，更易发生PID。性传播感染也是主要危险因素，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等病原体的感染可增加PID发病风险。此外，不良卫生习惯如经期性交、使用不洁卫生用品等，以及下生殖道感染如细菌性阴道病等，都与PID的发生密切相关。在我国不同地区，由于经济发展水平、卫生条件和性观念等差异，PID的发病率存在一定的地域差异。三、发病机制1.病原体感染：PID的病原体有外源性及内源性两个来源，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染。外源性病原体主要为性传播感染病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。内源性病原体来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。常见的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。2.感染途径沿生殖道黏膜上行蔓延：病原体侵入外阴、阴道后，或阴道内的菌群沿宫颈黏膜、子宫内膜、输卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期PID的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等，常沿此途径扩散。经淋巴系统蔓延：病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要感染途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。经血循环传播：病原体先侵入人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核菌感染的主要途径。直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。四、诊断1.临床表现症状：轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。伴有泌尿系统感染可有尿急、尿频、尿痛症状。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。体征妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹窿触痛明显，须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。全身检查：患者呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。2.实验室检查血常规：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等炎症指标升高，可辅助判断感染情况。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT是急性时相反应蛋白，在炎症早期可迅速升高，其水平与炎症的严重程度相关，可用于评估病情严重程度及治疗效果监测。病原体检测宫颈分泌物涂片革兰染色：可在显微镜下观察是否有淋病奈瑟菌，若发现中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，则对淋病奈瑟菌感染有诊断意义。细菌培养及药敏试验：对宫颈分泌物、后穹窿穿刺液或手术切除的感染组织进行细菌培养，可明确病原体，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。核酸扩增试验（NAAT）：用于检测沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等病原体的核酸，具有较高的敏感性和特异性。3.影像学检查超声检查：是诊断PID的常用方法。可发现输卵管增粗、输卵管积液、盆腔积液、附件区包块等，有助于判断是否有输卵管卵巢脓肿形成。彩色多普勒超声还可观察病灶的血流情况。磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）：对于超声检查不能明确诊断的复杂病例，如盆腔深部脓肿、包裹性积液等，MRI或CT检查可提供更详细的解剖结构信息，有助于准确判断病变范围和性质。4.最低诊断标准宫体压痛、附件区压痛或宫颈举痛。此标准为诊断PID所必需且有性传播疾病高危因素的患者，若满足此标准，应进一步评估，并给予经验性抗生素治疗。5.附加诊断标准体温超过38.3℃（口表）；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞；红细胞沉降率升高；CRP升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。附加标准可增加诊断的特异性。6.特异诊断标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；经阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现PID征象。特异诊断标准基本可确诊PID，但腹腔镜检查为有创检查，不作为首选。五、治疗1.治疗原则PID主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症的发生。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数PID能彻底治愈。抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。由于PID多为混合感染，选择抗生素时需涵盖需氧菌、厌氧菌、衣原体等常见病原体。2.门诊治疗若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予口服或肌内注射抗生素治疗。方案A：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射，或头孢西丁钠2g，单次肌内注射，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg，每日2次，连用14日；可加用甲硝唑400mg，每日23次，连用14日。此方案适用于考虑有淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染的患者。方案B：氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，同时加用甲硝唑400mg，每日23次，连用14日。但需注意，此方案对淋病奈瑟菌的疗效较差。3.住院治疗若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予以静脉滴注抗生素为主的综合治疗。方案A：头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次；或头孢替坦二钠2g，静脉滴注，每12小时1次；加多西环素100mg，口服，每12小时1次，或静脉滴注100mg，每12小时1次。若临床症状改善，可在静脉给药至少24小时后改为口服药物治疗，共持续14日。此方案可有效覆盖需氧菌、厌氧菌及沙眼衣原体。方案B：克林霉素900mg，静脉滴注，每8小时1次，加用庆大霉素负荷剂量（2mg/kg），静脉滴注或肌内注射，然后给予维持剂量（1.5mg/kg），每8小时1次；也可采用一日1次给药。若临床症状改善，可在静脉给药至少24小时后改为口服克林霉素450mg，每日4次，连用14日。此方案对厌氧菌有较强的抗菌作用，适用于输卵管卵巢脓肿患者。4.手术治疗手术指征药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。手术方式及范围：手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。5.中药治疗PID在中医范畴中多属于“妇人腹痛”“带下病”等。中药治疗以清热解毒、活血化瘀为主，可采用口服中药方剂或中成药，如妇科千金片、花红片等，也可配合中药灌肠等外治法。中药治疗可缓解症状，促进炎症吸收，作为抗生素治疗的辅助手段，提高治疗效果。六、随访1.患者应在治疗后72小时内随诊，明确有无临床情况的改善，如体温下降，腹痛减轻，附件区压痛减轻等。若此期间症状无改善，需进一步检查，重新进行评估，可能需要调整治疗方案。2.完成疗程后，需进行复查，包括妇科检查、血常规、CRP等炎症指标，以及超声检查等，了解炎症是否完全消退。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的患者，治疗后36个月需再次行病原体检测，以评估是否治愈并防止复发。3.对于有PID病史的患者，应定期随访，了解有无盆腔粘连、慢性盆腔痛、不孕等后遗症的发生，并给予相应的指导和治疗。七、预防1.加强性健康教育，提高性安全意识，提倡使用避孕套，避免多个性