《社区卫生服务中心高血压规范化管理临床实践指南》

《社区卫生服务中心高血压规范化管理临床实践指南》一、引言高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构，在高血压的防治中发挥着至关重要的作用。实施高血压规范化管理，能够提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低心脑血管疾病的发生风险，改善患者的生活质量，减轻社会和家庭的负担。本指南旨在为社区卫生服务中心的医护人员提供全面、系统、实用的高血压规范化管理临床实践指导。二、高血压的诊断（一）血压测量1.测量方法选择符合计量标准的水银柱血压计或电子血压计。使用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围2535cm，可使用气囊长2226cm、宽1214cm的标准规格袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带；儿童用小规格袖带。被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（26mmHg/s）缓慢放气。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa。应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。2.动态血压监测动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。测压间隔时间可选择15分钟、20分钟或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜120/70mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%20%。3.家庭血压监测使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计。家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压140/90mmHg相对应。家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测；白大衣性高血压的识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及评估预后等。（二）高血压的定义和分类1.高血压定义在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。2.高血压分类按血压水平将高血压分为1、2、3级，具体如下表：|分级|收缩压（mmHg）|舒张压（mmHg）||||||正常血压|＜120|＜80||正常高值|120139|8089||高血压||||1级（轻度）|140159|9099||2级（中度）|160179|100109||3级（重度）|≥180|≥110||单纯收缩期高血压|≥140|＜90|三、高血压患者的评估（一）病史采集1.家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等疾病的家族史。2.症状：了解患者有无头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、视力模糊等症状，以及症状的发作频率、持续时间、诱发因素和缓解因素等。3.生活方式：了解患者的饮食情况，包括盐、脂肪、酒精的摄入；运动情况，每周运动的次数、时间和强度；吸烟情况，吸烟的年限和每天吸烟的支数。4.既往史：询问患者既往有无其他疾病，如肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病等，以及是否接受过治疗和治疗效果。5.用药史：了解患者目前正在使用的药物，包括降压药物、降糖药物、降脂药物等，以及药物的名称、剂量、用法和不良反应。（二）体格检查1.测量身高、体重，计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）²。正常范围为18.523.9kg/m²，2427.9kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖。2.测量腰围，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm为腹型肥胖。3.检查心脏、肺部、腹部等重要脏器的体征，如心率、心律、心音、杂音、肺部啰音、肝脾大小等。4.检查四肢动脉搏动情况，有无水肿等。（三）实验室检查1.基本检查：血常规、尿常规、生化全项（包括肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质等）、心电图。这些检查有助于了解患者的基本健康状况，发现可能存在的并发症和危险因素。2.推荐检查：超声心动图、动态血压监测、颈动脉超声、尿微量白蛋白等。超声心动图可以评估心脏的结构和功能；动态血压监测可以更准确地了解患者的血压波动情况；颈动脉超声可以检测颈动脉粥样硬化的程度；尿微量白蛋白可以早期发现肾脏损害。（四）心血管风险评估根据患者的血压水平、危险因素（如年龄、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）、靶器官损害（如左心室肥厚、颈动脉内膜中层增厚、微量白蛋白尿等）和临床并发症（如冠心病、脑卒中等），将患者分为低危、中危、高危和很高危4个层次。具体评估方法可参考相关的心血管风险评估量表。心血管风险评估有助于制定个性化的治疗方案，确定降压目标和治疗策略。四、高血压的治疗（一）治疗目标1.一般高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下。2.老年（年龄＞65岁）高血压患者的收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。3.伴有糖尿病、肾脏疾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，一般应将血压降至130/80mmHg以下。4.对于舒张压低于60mmHg的冠心病患者，在密切监测血压的情况下逐渐实现收缩压达标。（二）治疗策略1.非药物治疗健康饮食：减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6g；增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类等；减少脂肪摄入，少吃动物内脏、油炸食品等；适量摄入蛋白质，可选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等。控制体重：通过合理饮食和适量运动，使BMI控制在正常范围内。戒烟限酒：戒烟可以降低心血管疾病的发生风险；限制饮酒量，男性每日饮用酒精量不超过25g，女性不超过15g。适量运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可进行适当的力量训练。心理平衡：保持良好的心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。2.药物治疗降压药物的种类利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，通过促进尿液排出，减少血容量，降低血压。适用于轻、中度高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，通过减慢心率、降低心肌耗氧量等作用降低血压。适用于高血压合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常等患者。钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，通过阻滞钙离子进入血管平滑肌细胞，扩张血管，降低血压。适用于各种类型的高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛等患者。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，扩张血管，降低血压。适用于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等患者。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥扩张血管、降低血压的作用。适用于不能耐受ACEI的患者，其适应证与ACEI相似。降压药物的选择原则根据患者的血压水平、心血管风险分层、并发症等情况选择合适的降压药物。优先选择长效降压药物，以实现24小时平稳降压，减少血压波动。单药治疗效果不佳时，应采用联合降压治疗，以增强降压效果，减少不良反应。个体化治疗，考虑患者的年龄、性别、种族、生活方式等因素。降压药物的联合应用二联方案：常用的联合方案有CCB+ACEI/ARB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂等。三联方案：在二联方案的基础上，加用另一种不同类型的降压药物，如CCB+ACEI/ARB+利尿剂。四联方案：在三联方案的基础上，加用醛固酮拮抗剂或其他降压药物，适用于难治性高血压患者。（三）特殊类型高血压的治疗1.老年高血压老年高血压患者的血压波动较大，容易发生体位性低血压，治疗时应从小剂量开始，缓慢降压，避免血压降得过低过快。同时，应注意药物的不良反应，尤其是对肝肾功能的影响。2.儿童及青少年高血压儿童及青少年高血压的治疗以非药物治疗为主，如调整生活方式、控制体重等。当非药物治疗效果不佳或血压明显升高时，可考虑药物治疗。药物选择应根据患儿的年龄、病情等因素综合考虑，优先选择安全性高、不良反应少的药物。3.妊娠高血压妊娠高血压的治疗目的是控制血压、预防子痫前期和子痫的发生，保障母婴安全。治疗时应选择对胎儿安全的降压药物，如甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平等。同时，应密切监测孕妇和胎儿的情况，必要时及时终止妊娠。4.难治性高血压难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍未达到目标水平，或至少需要4种药物才能使血压达标。对于难治性高血压患者，应重新评估患者的治疗依从性、生活方式、药物剂量和种类等，排除继发性高血压的可能，并根据患者的具体情况调整治疗方案。五、高血压患者的随访管理（一）随访频率1.对于血压控制满意（血压达标且稳定）的患者，每3个月随访1次。2.对于血压控制不满意（血压未达标或不稳定）的患者，应增加随访频率，每24周随访1次，直至血压达标并稳定。（二）随访内容1.测量血压，评估血压控制情况。2.询问患者的症状、生活方式改变情况、药物治疗的依从性和不良反应等。3.检查患者的体重、腰围等指标，评估心血管危险因素的控制情况。4.根据患者的血压控制情况和病情变化，调整治疗方案，包括药物剂量、种类等。5.给予患者健康教育和生活方式指导，如饮食、运动、戒烟限酒等。（三）患者教育1.向患者解释高血压的病因、危害和治疗的重要性，提高患者的认识和重视程度。2.指导患者正确测量血压的方法，鼓励患者进行家庭血压监测，并记录血压变化情况。3.向患者传授健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，帮助患者养成良好的生活习惯。4.告知患者药物治疗的目的、方法、注意事项和不良反应，提高患者的治疗依从性。六、高血压的转诊（一）转诊指征1.初诊高血压患者，经过评估怀疑为继发性高血压。2.血压波动较大，难以控制，或出现高血压急症（如血压突然升高，伴有头痛、呕吐、视力模糊、心悸、气促等症状）和亚急症（血压显著升高但不伴有靶器官损害）。3.患者出现新的严重并发症或原有并发症加重，如急性心肌梗死、脑卒中等。4.患者对降压药物过敏或出现严重不良反应，无法继续在社区治疗。（二）转诊流程1.社区卫生服务中心的医生应在转诊前向患者详细解释转诊的原因和目的，取得患者的理解和配合。2.填写转诊单，注明患者的基本信息、诊断、病情摘要、转诊原因和建议转诊的科室等。3.及时将患者转诊至上级医院，并与上级医院的医生进行沟通，提供患者的相关资料。4.跟踪患者的转诊情况，及时了解患者在上级医院的诊断和治疗结果，并根据上级医院的建议调整患者的后续治疗方案。七、高血压管理的质量控制（一）建立质量控制指标1.高血压患者的管理率：指社区卫生服务中心管理的高血压患者人数占辖区内高血压患者总人数的比例。2.高血压患者的血压控制率：指血压控制达标的高血压患者人数占管理的高血压患者总人数的比例。3.高血压患者的规范管理率：指按照本指南要求进行规范管理的高血压患者人数占管理的高血压患者总人数的比例。4.