《社区卫生服务中心脑卒中筛查与干预临床实践指南》

《社区卫生服务中心脑卒中筛查与干预临床实践指南》一、引言脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是严重威胁我国居民健康的主要公共卫生问题之一。社区卫生服务中心作为基层医疗卫生服务的重要阵地，在脑卒中的筛查与干预中发挥着关键作用。本临床实践指南旨在为社区卫生服务中心的医护人员提供科学、规范、可操作的脑卒中筛查与干预指导，以提高脑卒中的早期发现率、降低发病率和改善患者预后。二、脑卒中筛查（一）筛查对象社区卫生服务中心应对辖区内所有居民进行脑卒中筛查的宣传和动员，重点筛查对象包括：1.年龄≥40岁的人群。2.具有高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等脑卒中危险因素的人群。3.有脑卒中家族史的人群。4.肥胖、吸烟、酗酒、缺乏运动等不良生活方式的人群。（二）筛查内容1.一般情况询问年龄、性别、职业、家族史、既往病史等基本信息。了解生活方式，包括吸烟、饮酒、饮食、运动等情况。2.体格检查测量身高、体重，计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）²，判断是否肥胖（BMI≥28kg/m²为肥胖）。测量血压，采用标准的血压测量方法，测量至少两次，取平均值。高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。检查心率、心律，听诊心脏有无杂音，判断是否存在心律失常等心脏疾病。检查颈部血管，触摸颈动脉有无搏动异常、杂音等，初步评估颈部血管情况。3.实验室检查血糖检测：包括空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%，可诊断为糖尿病。血脂检测：检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。血脂异常的判断标准为：TC≥5.2mmol/L，TG≥1.7mmol/L，LDLC≥3.4mmol/L，HDLC＜1.0mmol/L。血常规及凝血功能检查：了解血细胞计数、凝血指标等，排除血液系统疾病导致的脑卒中风险因素。4.影像学检查颈动脉超声：检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）、有无斑块形成及斑块的性质（软斑、硬斑、混合斑）。IMT≥1.0mm为内膜增厚，IMT≥1.5mm为斑块形成。经颅多普勒超声（TCD）：评估颅内血管的血流情况，检测有无血管狭窄、痉挛等病变。（三）筛查流程1.社区卫生服务中心通过社区宣传、健康体检、门诊就诊等途径，对符合筛查对象的居民进行登记和信息收集。2.对登记居民进行一般情况询问、体格检查和实验室检查。3.根据检查结果，对存在脑卒中危险因素或可疑病变的居民进行进一步的影像学检查。4.综合各项检查结果，对居民的脑卒中风险进行评估，分为低危、中危、高危三个等级。三、脑卒中风险评估（一）风险评估方法采用脑卒中风险评估量表，如中国脑卒中风险评估量表（CNSRS），该量表综合考虑了年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、家族史等多个危险因素，对居民的脑卒中风险进行量化评估。（二）风险分级1.低危：量表得分较低，无明显的脑卒中危险因素或仅有12个轻度危险因素，未来10年发生脑卒中的风险较低。2.中危：量表得分中等，存在23个中度危险因素或1个重度危险因素，未来10年发生脑卒中的风险有所增加。3.高危：量表得分较高，存在3个以上中度危险因素或2个以上重度危险因素，或已经患有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），未来10年发生脑卒中的风险很高。四、脑卒中干预（一）针对低危人群的干预措施1.健康教育开展脑卒中防治知识宣传活动，通过社区讲座、宣传手册、宣传栏等形式，向居民普及脑卒中的危险因素、症状、预防措施等知识，提高居民的健康意识和自我保健能力。指导居民保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。2.健康管理建议低危人群每年进行一次健康体检，包括血压、血糖、血脂等检查，及时发现潜在的健康问题。鼓励居民积极参与体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少150分钟的中等强度有氧运动。（二）针对中危人群的干预措施1.健康教育和健康管理加强对中危人群的健康教育，使其充分认识到自己的脑卒中风险，提高遵医行为。为中危人群制定个性化的健康管理方案，包括饮食调整、运动计划、戒烟限酒等。定期进行随访，了解其健康状况和生活方式改变情况，给予指导和督促。2.危险因素控制血压管理：对于血压升高但未达到高血压诊断标准的人群，建议进行生活方式干预，如减少钠盐摄入（每天不超过6g）、增加钾盐摄入、减轻体重、适度运动等。若血压持续升高或达到高血压诊断标准，应及时启动降压药物治疗，将血压控制在140/90mmHg以下；对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下。血糖管理：对于血糖异常但未达到糖尿病诊断标准的人群，建议进行饮食控制和运动干预，定期监测血糖。若确诊为糖尿病，应在医生的指导下进行药物治疗，同时加强血糖监测，将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。血脂管理：对于血脂异常的人群，首先进行饮食调整和运动干预，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。若血脂持续不达标，应根据个体情况使用降脂药物，将LDLC控制在合适水平。（三）针对高危人群的干预措施1.强化健康教育和健康管理对高危人群进行一对一的健康教育，详细讲解脑卒中的危害和预防措施，提高其自我管理能力和健康素养。为高危人群建立健康档案，进行长期的跟踪管理。定期进行随访，监测血压、血糖、血脂等指标，评估治疗效果，及时调整治疗方案。2.药物治疗抗血小板治疗：对于无禁忌证的高危人群，建议长期服用阿司匹林（75100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）进行抗血小板治疗，以降低脑卒中的发生风险。抗凝治疗：对于合并心房颤动等心脏疾病的高危人群，若评估其出血风险较低，应根据CHA₂DS₂VASc评分给予华法林或新型口服抗凝药物进行抗凝治疗，预防心源性脑栓塞的发生。3.转诊与专科治疗对于高危人群中存在严重血管病变（如颈动脉狭窄≥70%）或有脑卒中先兆症状（如短暂性脑缺血发作）的患者，应及时转诊至上级医院进行进一步的评估和治疗，如血管内介入治疗、外科手术等。五、随访与监测（一）随访频率1.低危人群每年进行一次随访，了解其健康状况和生活方式改变情况。2.中危人群每36个月进行一次随访，监测血压、血糖、血脂等指标，评估治疗效果，调整干预措施。3.高危人群每13个月进行一次随访，密切观察病情变化，及时处理并发症和药物不良反应。（二）随访内容1.询问患者的症状、不适情况及生活方式改变情况。2.测量血压、体重、血糖、血脂等指标，评估治疗效果。3.检查药物治疗的依从性，了解有无药物不良反应。4.根据患者的情况，给予进一步的健康教育和指导。（三）监测指标1.血压：定期测量血压，观察血压控制情况，评估降压药物的疗效。2.血糖：监测空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白，了解血糖波动情况，调整降糖药物剂量。3.血脂：检测总胆固醇、甘油三酯、HDLC和LDLC，评估降脂治疗的效果。4.颈动脉超声和TCD：定期复查颈动脉超声和TCD，观察血管病变的进展情况。六、质量控制（一）人员培训社区卫生服务中心应定期组织医护人员参加脑卒中筛查与干预的培训，提高其业务水平和专业技能。培训内容包括脑卒中的诊断标准、风险评估方法、干预措施、随访管理等。（二）设备管理确保社区卫生服务中心的筛查设备（如血压计、血糖仪、血脂仪、超声诊断仪等）性能良好、准确可靠，定期进行校准和维护。（三）数据