《乡镇卫生院家庭医生签约服务实施实践指南》

《乡镇卫生院家庭医生签约服务实施实践指南》一、引言家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，是实现分级诊疗制度的基础。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，在开展家庭医生签约服务中发挥着关键作用。本指南旨在为乡镇卫生院实施家庭医生签约服务提供全面、详细的实践指导，以提高服务质量和效率，增强居民的获得感和满意度。二、服务团队组建1.人员构成乡镇卫生院应组建以全科医生为核心，包括护士、公共卫生人员、乡村医生等在内的家庭医生签约服务团队。每个团队至少配备1名全科医生、1名护士和1名公共卫生人员，根据服务区域和签约人数可适当增加人员。乡村医生作为团队的重要成员，应充分发挥其熟悉当地居民情况的优势，协助开展签约服务。2.人员培训定期组织团队成员参加业务培训，培训内容包括基本医疗服务技能、公共卫生服务规范、签约服务政策及沟通技巧等。培训方式可采用集中授课、远程教育、案例分析等多种形式，确保团队成员掌握签约服务的相关知识和技能。同时，鼓励团队成员参加各类学术交流活动，不断更新知识结构，提高业务水平。3.团队分工明确团队内各成员的职责分工，全科医生负责为签约居民提供基本医疗服务、疾病诊断和治疗方案制定；护士负责协助医生进行诊疗操作、健康指导和随访等工作；公共卫生人员负责为签约居民提供公共卫生服务，如预防接种、妇幼保健、慢性病管理等；乡村医生负责协助团队开展签约宣传、信息收集和健康随访等工作。三、签约服务宣传1.宣传内容向居民宣传家庭医生签约服务的意义、内容、流程和优惠政策等。重点介绍签约服务可提供的基本医疗服务项目，如常见病、多发病的诊治，合理用药指导等；公共卫生服务项目，如免费健康体检、慢性病管理等；以及个性化服务包的内容和收费标准。同时，宣传家庭医生团队的人员构成、技术水平和服务承诺，增强居民对签约服务的信任。2.宣传方式采用多种宣传方式，提高宣传效果。一是利用乡镇卫生院的宣传栏、电子显示屏等阵地，张贴宣传海报、播放宣传视频，宣传签约服务的相关信息。二是通过发放宣传资料、举办健康讲座、开展义诊活动等形式，向居民面对面宣传签约服务的好处。三是利用微信公众号、短信平台等新媒体手段，及时推送签约服务的政策动态、健康知识等内容，扩大宣传覆盖面。四是发挥乡村医生的作用，通过乡村医生逐户上门宣传，提高居民对签约服务的知晓率和参与度。四、签约流程1.签约对象乡镇卫生院家庭医生签约服务的对象主要为辖区内常住居民，包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者等重点人群。鼓励其他有需求的居民积极签约。2.签约方式提供多种签约方式，方便居民签约。一是在乡镇卫生院设立签约服务窗口，居民可直接到窗口办理签约手续。二是组织家庭医生团队深入社区、村庄，开展现场签约活动。三是开通网上签约平台，居民可通过手机APP或微信公众号进行在线签约。3.签约协议签订与居民签订统一规范的家庭医生签约服务协议，明确签约双方的权利和义务。协议内容应包括服务内容、服务方式、服务期限、收费标准等。签约协议一式两份，居民和乡镇卫生院各执一份。4.签约信息录入及时将签约居民的基本信息、健康状况、签约服务内容等录入家庭医生签约服务信息系统，建立居民健康档案，实现签约服务的信息化管理。五、服务内容与规范1.基本医疗服务为签约居民提供常见病、多发病的诊治服务，包括门诊诊断、治疗、合理用药指导等。根据居民的病情，为其提供必要的检查检验项目，并及时反馈检查结果。对于病情较为复杂或疑难的病例，及时向上级医疗机构转诊，并协助做好转诊衔接工作。2.公共卫生服务按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为签约居民提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等公共卫生服务。定期为签约居民进行健康体检，建立健康档案，及时更新居民的健康信息。3.个性化服务根据签约居民的需求和健康状况，提供个性化的服务包。个性化服务包的内容可包括健康咨询、康复指导、家庭病床服务、上门护理服务等。个性化服务包应明确定价标准，由居民自愿选择购买。4.服务规范家庭医生团队应按照相关服务规范和标准开展服务，确保服务质量。严格执行医疗安全管理制度，规范医疗文书书写，加强医疗质量控制。定期对签约居民进行随访，了解居民的健康状况和服务需求，及时调整服务方案。六、服务考核与评估1.考核指标建立科学合理的家庭医生签约服务考核指标体系，考核指标包括签约服务覆盖率、签约居民满意度、服务质量、健康管理效果等。其中，签约服务覆盖率是指签约居民人数占辖区内常住居民人数的比例；签约居民满意度是指签约居民对家庭医生团队服务的满意程度；服务质量主要考核基本医疗服务和公共卫生服务的规范执行情况；健康管理效果主要考核慢性病患者的血压、血糖控制率等指标。2.考核方式定期对家庭医生团队的签约服务工作进行考核，考核方式包括现场检查、资料审核、电话回访、问卷调查等。现场检查主要检查家庭医生团队的服务场所、设备设施、人员配备等情况；资料审核主要审核签约服务协议、健康档案、医疗文书等资料的完整性和规范性；电话回访和问卷调查主要了解签约居民对服务的满意度和服务需求。3.结果应用考核结果与家庭医生团队的绩效挂钩，对考核优秀的团队给予奖励，对考核不合格的团队进行督促整改。同时，将考核结果作为团队成员职称晋升、评先评优的重要依据。七、信息化建设1.信息系统建设建立完善的家庭医生签约服务信息系统，实现签约居民信息管理、服务记录、健康监测、绩效考核等功能的信息化。信息系统应与居民电子健康档案系统、医疗机构信息系统等实现互联互通，实现信息共享。2.健康监测设备配备为家庭医生团队配备必要的健康监测设备，如血压计、血糖仪、体重秤等，方便团队成员为签约居民进行健康监测。同时，推广应用可穿戴设备和移动医疗终端，实现居民健康数据的实时采集和传输，提高健康管理的效率和准确性。3.远程医疗服务积极开展远程医疗服务，通过远程诊断、远程会诊等方式，为签约居民提供上级医疗机构的专家服务。乡镇卫生院应与上级医疗机构建立远程医疗协作关系，完善远程医疗服务流程，提高远程医疗服务的质量和效率。八、持续改进1.服务质量改进定期对家庭医生签约服务的质量进行分析评估，针对存在的问题及时采取改进措施。加强对团队成员的业务培训和指导，提高服务技能和水平。优化服务流程，提高服务效率，为签约居民提供更加便捷、高效的服务。2.服务内容拓展根据签约居民的需求和健康状况，不断拓展服务内容。结合当地实际情况，开展特色服务项目，如中医康复、健康养生等。同时，加强与其他医疗机构、养老机构等的合作，为签约居民提供更加全面、连续的健康服务。3.居民满意度提升通过开展满意度调查、