《中医科中西医结合抗菌药物合理应用指南》

《中医科中西医结合抗菌药物合理应用指南》一、抗菌药物应用基本原则1.诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合用药：联合应用抗菌药物必须有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、中医对感染性疾病的认识及与抗菌药物应用的关系1.中医感染性疾病理论中医虽无“感染”的明确概念，但对类似病症的认识历史悠久。将这类病症归为“外感病”范畴，认为是人体外感六淫邪气（风、寒、暑、湿、燥、火）、疠气等外邪侵袭所致。如《素问·热论》中关于外感热病的论述，详细阐述了外感热病的传变规律。在疾病发展过程中，正邪交争贯穿始终，正气强盛则能抗邪外出，疾病向愈；正气虚弱则邪气易侵犯人体，疾病易加重。此外，中医强调人体的内环境稳定和整体平衡，内环境失调会导致机体抵抗力下降，易受外邪侵袭引发感染性疾病。2.中医治疗与抗菌药物应用的协同在感染性疾病治疗中，中医治疗可与抗菌药物应用起到协同作用。一方面，中医治疗注重扶正祛邪，通过中药、针灸等手段调节人体正气，增强机体免疫力，辅助抗菌药物更好地发挥作用。例如，一些具有补益作用的中药（如黄芪、党参等）可提高机体的免疫功能，帮助患者在使用抗菌药物时更快地恢复。另一方面，对于一些抗菌药物效果不佳或伴有明显全身症状的感染，中医治疗可以从整体出发，改善患者的症状和体质，减轻抗菌药物的不良反应。如在使用氨基糖苷类抗菌药物时，可能会出现肾毒性，中药可通过健脾益肾等方法减轻肾脏的负担，缓解不良反应。三、中医科常见感染及其抗菌药物选择1.呼吸道感染上呼吸道感染：多由病毒感染引发，少数合并细菌感染。对于明确有细菌感染证据（如白细胞升高、扁桃体化脓等）的患者，可选用青霉素类（如阿莫西林）、第一代头孢菌素（如头孢拉定）等。轻度感染可采用口服给药，中重度感染可考虑静脉给药。若患者伴有发热、咽痛、咳嗽等症状，在使用抗菌药物的同时，可配合中医清热解毒、利咽止咳的方剂，如银翘散加减。下呼吸道感染：包括支气管炎、肺炎等。对于社区获得性肺炎，病原菌常见肺炎链球菌、肺炎支原体等。可选用氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）、第二代或第三代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢曲松）等。对于老年患者、有基础疾病或免疫功能低下者，应考虑肠杆菌科细菌等革兰阴性菌感染的可能，可选用具有抗革兰阴性菌活性的抗生素，并联合使用覆盖非典型病原体的药物。在中医方面，可根据患者的症状和体征进行辨证论治，如风热犯肺证可选用麻杏石甘汤加减，痰热壅肺证可选用清金化痰汤加减等，以改善患者的咳嗽、咳痰等症状。2.泌尿系统感染膀胱炎：常见病原菌为大肠埃希菌。对于单纯性膀胱炎，可选用呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑等口服抗菌药物治疗3天。中医认为膀胱炎多属“淋证”范畴，可配合清热利湿通淋的中药，如八正散加减，以缓解尿频、尿急、尿痛等症状。肾盂肾炎：病情相对较重，可选用喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药物，疗程一般为1014天。对于复杂性肾盂肾炎，应根据病原菌种类及药敏结果选用敏感抗菌药物，必要时联合用药。在治疗过程中，可结合中医补肾通淋的方法，促进病情恢复。如肾阴亏虚兼湿热证可选用知柏地黄丸合八正散加减。3.皮肤及软组织感染疖肿：多由金黄色葡萄球菌感染引起。对于较小的疖肿，可局部外用抗菌药物（如莫匹罗星软膏），同时口服清热解毒的中药，如五味消毒饮加减。若疖肿较大或伴有发热等全身症状，可口服或静脉使用头孢菌素类、青霉素类等抗菌药物。丹毒：病原菌以乙型溶血性链球菌为主。首选青霉素治疗，疗程为1014天。对青霉素过敏者可选用大环内酯类（如红霉素）或克林霉素等。中医治疗丹毒多采用凉血解毒、清热利湿的方法，如普济消毒饮合萆薢渗湿汤加减，可减轻局部红肿热痛症状，缩短病程。四、中西医结合治疗策略1.中西医结合的时机选择在感染性疾病的治疗中，应根据病情合理选择中西医结合的时机。对于轻症感染，可先采用中医治疗方法，如中药内服、针灸等，观察病情变化。若病情无改善或有加重趋势，应及时联合使用抗菌药物。对于中重度感染，应在明确诊断后立即给予抗菌药物治疗，同时配合中医治疗。中医治疗可贯穿整个病程，在疾病的初期，可发挥清热解毒、祛邪外出的作用；在疾病的恢复期，可通过扶正固本，提高机体免疫力，促进身体康复。2.中医药配合抗菌药物的治疗方法中药辅助抗菌：一些中药具有抗菌、抗炎等作用，可与抗菌药物协同发挥作用。例如，黄连、黄柏、黄芩等具有广谱抗菌作用的中药，可通过抑制细菌的生长繁殖，提高抗菌药物的疗效。在临床应用中，可根据患者的病情和辨证结果，选用合适的中药方剂或中成药。减轻抗菌药物不良反应：部分抗菌药物可能会引起胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。中药可通过调理脾胃、滋补肝肾等方法减轻这些不良反应。如使用含有香砂六君子汤成分的中药可减轻抗菌药物引起的胃肠道不适；使用六味地黄丸等可保护肝肾功能。调节免疫功能：中医通过扶正祛邪的方法调节人体的免疫功能。在使用抗菌药物治疗感染的同时，配合中药调理，可增强机体的抵抗力，促进病情恢复。例如，人参、灵芝等中药具有免疫调节作用，可提高机体的特异性和非特异性免疫功能。3.案例分析患者，女，55岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。体温38.5℃，咳嗽，咳黄色黏痰，不易咳出，伴胸闷、气短。血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。胸部X线片提示右下肺炎症。西医诊断为社区获得性肺炎，给予头孢呋辛静脉滴注抗感染治疗。同时，中医辨证为风热犯肺证，给予麻杏石甘汤加减内服。治疗3天后，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。继续治疗1周后，复查血常规正常，胸部X线片示肺部炎症吸收。患者病情痊愈出院。此案例表明，中西医结合治疗社区获得性肺炎可提高治疗效果，缩短病程。五、抗菌药物应用的监测与管理1.疗效监测在使用抗菌药物治疗感染性疾病过程中，应密切观察患者的症状、体征变化，如体温、咳嗽、咳痰、疼痛等症状是否改善，以及血常规、C反应蛋白、降钙素原等实验室指标的变化。一般在用药后23天评估疗效，若症状无改善或加重，应考虑调整抗菌药物。同时，可结合影像学检查（如胸部X线片、CT等）判断肺部炎症等感染部位的恢复情况。2.不良反应监测告知患者及家属抗菌药物可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能损害等。在用药过程中，密切观察患者是否出现上述不良反应。定期进行肝肾功能、血常规等检查，及时发现潜在的不良反应。一旦出现严重不良反应，应立即停药，并采取相应的治疗措施。3.细菌耐药监测定期收集和分析医院内病原菌的耐药情况，了解常见病原菌对抗菌药物的耐药率变化。加强对重点科室（如重症监护室、中医科等）的细菌耐药监测，及时发现耐药菌的流行趋势。根据细菌耐药监测结果，调整医院抗菌药物的使用策略，合理选用抗菌药物，避免滥用导致耐药菌的产生和传播。4.抗菌药物管理制度建立健全抗菌药物管理制度，严格抗菌药物的分级管理。按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级，不同级别的抗菌药物有不同的使用权限。加强对临床医师抗菌药物使用的培训和考核，提高医师合理使用抗菌药物的意识和能力。定期对抗菌药物的使用情况进行检查和评估，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。六、特殊人群抗菌药物的应用1.老年人老年人器官功能减退，肝肾功能下降，药物代谢和排泄能力减弱。在选用抗菌药物时，应谨慎选择药物种类和剂量，尽量避免使用肾毒性大的药物（如氨基糖苷类）。若必须使用，应根据肾功能调整剂量。同时，老年人免疫功能低下，感染后病情易加重，疗程可能需要适当延长。在中西医结合治疗方面，可适当增加扶正固本的中药，如八珍汤等，以增强机体抵抗力。2.儿童儿童处于生长发育阶段，肝肾功能尚未发育完全。在使用抗菌药物时，应根据儿童的年龄、体重计算剂量，避免使用影响骨骼发育（如喹诺酮类）、牙齿发育（如四环素类）的药物。对于儿童感染性疾病，可在使用抗菌药物的同时，配合中医的推拿、艾灸等绿色疗法，减少药物的使用量，减轻药物不良反应。例如，小儿风寒感冒可采用小儿推拿的方法，以疏风散寒、解表退热。3.孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女用药需谨慎，避免使用对胎儿或婴儿有不良影响的抗菌药物。如四环素类可影响胎儿牙齿和骨骼发育，氯霉素可导致新生儿“灰婴综合征”等。对于孕妇感染，应根据病情和孕周选择相对安全的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等。在中西医结合治疗中，可选用一些药性温和、对胎儿无不良影响的中药，如金银花、连翘等清热解毒药物。哺乳期妇女使用抗菌药物时，应考虑药物是否会通过乳汁分泌影响婴儿，必要时暂停哺乳。七、附录：常见抗菌药物的用法用量及注意事项1.青霉素类阿莫西林用法用量：口服，成人一次0.5g，每68小时1次，一日剂量不超过4g；小儿一日剂量按体重2040mg/kg，每8小时1次。注意事项：青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。用药前必须详细询问药物过敏史并作青霉素皮肤试验。哌拉西林用法用量：静脉滴注，成人中度感染一日8g，分2次；严重感染一次34g，每46小时一次，一日总剂量不超过24g。注意事项：有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性患者禁用。使用前需做皮试，肾功能减退患者应适当减量。2.头孢菌素类头孢拉定用法用量：口服，成人一次0.250.5g，每6小时1次，一日最高