《重症患者呼吸机相关性肺炎防控指南(2025版)》

《重症患者呼吸机相关性肺炎防控指南(2025版)》一、引言呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至撤机后48小时内出现的肺炎，是重症患者常见且严重的并发症之一。VAP的发生不仅会延长患者的机械通气时间和住重症监护病房（ICU）时间，增加医疗费用，还会显著提高患者的病死率。随着医学技术的不断发展和对VAP认识的逐步深入，为进一步规范和优化重症患者VAP的防控策略，特制定本《重症患者呼吸机相关性肺炎防控指南（2025版）》。二、流行病学VAP在接受机械通气的重症患者中发病率较高，不同地区、不同医疗机构的发病率存在一定差异，一般在9%27%之间。其发病率受多种因素影响，如患者的基础疾病、机械通气时间、ICU环境等。VAP的病原体分布也在不断变化，近年来革兰阴性杆菌仍然是主要的病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等，同时革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌的比例也不容忽视，此外真菌等病原体的感染也有逐渐增加的趋势。三、发病机制1.口咽部定植菌误吸：正常情况下，口咽部存在大量的定植菌。重症患者由于意识障碍、吞咽功能障碍等原因，容易导致口咽部定植菌误吸进入下呼吸道，当机体的防御机制受损时，就可能引发肺炎。2.胃内容物反流误吸：机械通气患者常存在胃肠功能紊乱，导致胃排空延迟、胃内压升高，容易引起胃内容物反流。反流的胃内容物含有大量的细菌，误吸后可导致VAP的发生。3.气管导管相关因素：气管导管的存在破坏了呼吸道的正常防御机制，使细菌更容易附着和繁殖。同时，气管导管的气囊周围容易形成黏液湖，其中的细菌可通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道。4.呼吸机回路污染：呼吸机回路中的冷凝水是细菌良好的培养基，其中的细菌可通过气溶胶的形式传播至患者呼吸道。此外，呼吸机过滤器、湿化器等部件如果清洁、消毒不当，也会成为细菌的储存库。5.机体免疫功能低下：重症患者往往存在严重的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等，导致机体免疫功能低下，对病原体的抵抗力减弱，容易发生VAP。四、诊断标准1.临床诊断机械通气患者出现发热（体温≥38℃）或体温较基础体温升高≥1℃。出现脓性气道分泌物，痰液性状、颜色或量发生改变。外周血白细胞计数异常（白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L）。胸部影像学检查显示新出现或进展性的浸润阴影。2.病原学诊断非定量培养：采集患者的痰液、气管内吸引物等标本进行涂片和培养，若发现病原菌即可诊断。但非定量培养结果受标本采集方法、污染等因素影响较大，需结合临床综合判断。定量培养：通过支气管肺泡灌洗（BAL）、防污染毛刷（PSB）等方法采集标本进行定量培养，当BAL液中病原菌浓度≥10⁴cfu/ml或PSB标本中病原菌浓度≥10³cfu/ml时，可作为VAP的诊断依据。定量培养结果更准确，但属于侵入性检查，可能会给患者带来一定的风险。五、防控措施1.一般预防措施患者安置：将VAP高危患者尽量安置在单人病房，如条件不允许，可将同类感染患者集中安置。病房应保持清洁、通风良好，每日进行空气消毒，维持适宜的温度（2224℃）和湿度（50%60%）。手卫生：医护人员在接触患者前后、进行各种操作前后均应严格执行手卫生。可使用洗手液和流动水洗手，也可使用含酒精的速干手消毒剂进行手消毒。口腔护理：推荐使用洗必泰进行口腔护理，每24小时一次。洗必泰具有良好的抗菌作用，可有效减少口咽部定植菌的数量。同时，应注意保持口腔清洁，及时清除口腔内的分泌物和食物残渣。体位管理：若无禁忌证，应将患者床头抬高30°45°，以减少胃内容物反流和误吸的发生。对于需要长时间卧床的患者，应定期进行翻身、拍背，促进痰液排出。营养支持：合理的营养支持有助于增强患者的机体抵抗力。对于不能经口进食的患者，应尽早给予肠内营养支持。肠内营养不仅可以提供营养物质，还可以维持肠道黏膜的完整性，减少肠道细菌移位。2.气管导管管理气管导管的选择：应选择合适型号的气管导管，避免导管过粗或过细。同时，可选用带有声门下吸引装置的气管导管，及时清除气囊上方的黏液湖，减少细菌误吸的机会。气管导管的固定：妥善固定气管导管，防止导管移位和脱出。可使用专用的气管导管固定装置，避免使用胶布固定，以减少皮肤过敏等并发症的发生。气囊压力监测：定期监测气管导管气囊压力，维持气囊压力在2530cmH₂O之间。合适的气囊压力可以保证气道密封，减少漏气和误吸的发生，同时避免压力过高导致气管黏膜损伤。3.呼吸机回路管理呼吸机回路的更换：一般情况下，呼吸机回路无需频繁更换，可每周更换一次。但如果回路被污染或出现故障，应及时更换。冷凝水的处理：及时倾倒呼吸机回路中的冷凝水，避免冷凝水倒流至患者气道。冷凝水应作为医疗废物进行处理，倾倒冷凝水时应注意避免溅出。湿化器的使用：使用加热湿化器时，应保持湿化器内的水温在3237℃之间，以保证吸入气体的适宜温度和湿度。湿化器内的水应使用无菌水，每天更换。呼吸机过滤器的选择和更换：应选择具有良好过滤性能的呼吸机过滤器，可有效过滤空气中的细菌和病毒。过滤器应根据产品说明书定期更换。4.抗菌药物的合理应用预防用药：不推荐常规使用抗菌药物预防VAP的发生。但对于某些特定的高危患者，如免疫功能低下、预计机械通气时间较长等，可在医生的指导下短期使用抗菌药物进行预防。治疗用药：一旦确诊VAP，应立即根据患者的病情和当地的病原菌耐药情况经验性选用抗菌药物。在使用抗菌药物前，应尽可能采集标本进行病原学检查，以便根据培养结果调整抗菌药物的使用。抗菌药物的使用应遵循足量、足疗程的原则，避免滥用和不合理使用。5.其他预防措施严格无菌操作：在进行气管插管、吸痰、气道管理等操作时，应严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。呼吸机的清洁和消毒：定期对呼吸机进行清洁和消毒，包括呼吸机主机、呼吸管路、湿化器等部件。可使用含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂进行消毒，消毒后应用无菌水冲洗干净并晾干。加强监测：定期对患者进行临床症状、体征和实验室检查的监测，及时发现VAP的早期迹象。同时，应加强对ICU环境和医疗器械的微生物监测，了解病原菌的分布和耐药情况，为防控措施的调整提供依据。六、防控效果评估1.发病率监测：定期统计ICU内VAP的发病率，与历史数据进行比较，评估防控措施的效果。若VAP发病率呈下降趋势，说明防控措施有效；若发病率持续升高或无明显变化，则需要重新审视防控策略，查找存在的问题并进行改进。2.病原菌耐药性监测：定期对VAP患者的病原菌进行耐药性监测，了解病原菌的耐药谱变化。如果耐药菌的比例逐渐增加，应及时调整抗菌药物的使用策略，加强抗菌药物的管理。3.患者预后评估：观察VAP患者的治疗效果、机械通气时间、住ICU时间和病死率等指标，评估防控措施对患者预后的影响。若患者的预后得到改善，说明防控措施有助于提高患者的治疗效果和生存率。七、特殊情况的处理1.多重耐药菌感染：对于多重耐药菌引起的VAP，应根据药敏试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。同时，应采取严格的隔离措施，防止耐药菌的传播。加强环境清洁和消毒，对患者使用过的医疗器械应进行特殊处理。2.免疫功能低下患者：免疫功能低下患者发生VAP后病情往往较为严重，治疗难度较大。除了积极抗感染治疗外，还应加强免疫支持治疗，如使用免疫球蛋白、胸腺肽等。同时，应注意预防其他机会性感染的发生。3.长期机械通气患者：长期机械通气患者发生VAP的风险较高，应加强防控措施。定期评估患者的撤机指征，尽早撤机。对于无法撤机的患者，应加强气道管理和营养支持，提高患者的生活质量。八、培训与教育1.